INFRACTIONS AU REGLEMENT DES MALADES

Attendu, selon ces textes, que les assurés malades ne doivent pas quitter leur domicile en dehors des heures de sortie autorisées, sauf accord préalable de la Caisse, et que, dans le cas où le règlement intérieur a été volontairement enfreint, la caisse primaire d'assurance maladie peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières ;

Attendu, selon les énonciations de la décision attaquée, que la caisse primaire d'assurance maladie a supprimé à compter du 14 mars 2000 les indemnités journalières de M. X... auquel avait été prescrit un arrêt de travail du 8 mars 2000 au 27 mars suivant, au motif qu'un contrôle administratif effectué le 13 mars 2000 à 9 heures 30 avait révélé l'absence de celui-ci de son domicile ;

Attendu que, pour faire droit au recours de l'intéressé, le tribunal des affaires de sécurité sociale retient que l'absence incriminée n'a duré que quelques minutes et qu'il n'est pas contesté par la CPAM que M. X..., de retour dix minutes après le passage du contrôleur, a immédiatement téléphoné à la Caisse pour indiquer qu'il était sorti un court instant ;

Qu'en statuant ainsi, alors que l'absence de M. X... de son domicile, en dehors des heures de sortie autorisées, sans accord préalable de la Caisse ni qu'il ait été justifié d'une impossibilité de respecter les dispositions du règlement invoqué, avait eu pour conséquence d'empêcher l'organisme social d'exercer son contrôle, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 avril 2002, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute M. X... de sa demande ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept janvier deux mille quatre.

Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles 2002-04-09

Cour de Cassation
Chambre sociale

Audience publique du 30 novembre 2000

Rejet

N° de pourvoi : 98-17869
Inédit

Président : M. GELINEAU-LARRIVET

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est 8, rue Jules Moulet, 13281 Marseille cedex 6,

en cassation d'un jugement rendu le 4 mai 1998 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, au profit de M. Claude Moriceau, demeurant Les Jonquilles n° 2, bât B, avenue de la Cible, 13100 Aix-en-Provence,

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 19 octobre 2000, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, Mme Barrairon, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, les conclusions de Mme Barrairon, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique pris en ses deux branches :

Attendu que la Caisse d'assurance maladie, ayant effectué un contrôle au domicile de M. Moriceau le 28 octobre 1996, lui a supprimé les indemnités journalières à compter de cette date et jusqu'au 12 décembre 1996, au motif qu'il avait quitté son domicile en dehors des heures de sortie autorisées pendant son arrêt de travail ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli le recours de l'intéressé (Marseille, 4 mai 1998) ;

Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :

1 / qu'un assuré malade qui quitte son domicile en dehors des heures de sortie autorisées peut se voir retenir tout ou partie des indemnités journalières, à titre de pénalité, sur décision du conseil d'administration de la Caisse ; que le juge vérifie la matérialité de l'infraction au règlement des malades sans pouvoir substituer son appréciation de l'opportunité de la sanction à celle de la Caisse ; qu'ayant constaté l'absence de M. Moriceau de son domicile le 28 octobre 1996 au matin, au demeurant non contestée par celui-ci, le Tribunal, qui a retenu la bonne foi de M. Moriceau et qui a énoncé que son dernier arrêt de travail ayant pris fin le 27 octobre, celui-ci avait pu penser à juste titre ne plus être en arrêt de travail, pour annuler la suppression des indemnités journalières du 28 octobre au 12 décembre 1996, décidée par la Caisse primaire d'assurance maladie, a violé l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des Caisses d'assurance maladie, ensemble les articles 37 et 41 dudit règlement intérieur ;

2 / que le Tribunal qui a énoncé que l'arrêt de travail de M. Moriceau ayant pris fin le 27 octobre 1996, celui-ci avait pensé à juste titre n'être plus en arrêt de travail, et qui a cependant déclaré qu'il convenait de condamner la Caisse à lui payer les indemnités journalières auxquelles il avait droit à compter du 28 octobre 1996, n'a pas déduit de ses propres constatations les conséquences légales qui s'en évinçaient nécessairement et a violé, derechef, l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur des caisses d'assurance maladie, ensemble les articles 37 et 41 dudit règlement intérieur ;

Mais attendu que le Tribunal ayant relevé que l'arrêt de travail au titre duquel le contrôle de la Caisse a été effectué le 28 octobre avait expiré le dimanche 27 octobre, en a exactement déduit que l'assuré, qui s'était, à l'heure du contrôle, absenté de son domicile pour consulter son médecin, ne pouvait avoir volontairement enfreint le règlement des malades dès lors que l'avis médical de prolongation n'était encore connu ni de l'intéressé ni de la Caisse, de sorte que les indemnités journalières lui étaient dues ; que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du trente novembre deux mille.

Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille 1998-05-04

Cour de Cassation
Chambre sociale

Audience publique du 9 mars 1995

Cassation.

N° de pourvoi : 93-15352
Publié au bulletin

Président : M. Kuhnmunch .
Rapporteur : Mme Kermina.
Avocat général : M. Martin.

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Vu les articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme Fabie, en arrêt de travail du 31 août au 28 septembre 1991, a fait l'objet, de la part de la caisse primaire d'assurance maladie, d'une suppression partielle de ses indemnités journalières, à titre de sanction, pour avoir été considérée comme absente de son domicile le 11 septembre 1991 à 14 heures, lors d'un contrôle administratif ;

Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, la décision attaquée retient essentiellement la bonne foi de l'assurée ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que l'intéressée avait quitté son domicile sans solliciter l'autorisation préalable de la Caisse et qu'ainsi, les dispositions du règlement intérieur n'avaient pas été observées, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 2 mars 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Carcassonne.

Publication : Bulletin 1995 V N° 84 p. 61
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, 1993-03-02
Titrages et résumés SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Indemnité journalière - Suppression - Infraction au règlement des malades - Assuré quittant son domicile sans avoir sollicité l'autorisation préalable de la Caisse .

En application des articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947, une caisse primaire est en droit de supprimer des indemnités journalières à une assurée qui a quitté son domicile sans solliciter l'autorisation préalable de la Caisse, quelle que soit la bonne foi de l'intéressée.

Précédents jurisprudentiels : A RAPPROCHER : Chambre sociale, 1992-03-19, Bulletin 1992, V, n° 209, p. 128 (cassation), et l'arrêt cité.

Cour de Cassation
Chambre sociale

Audience publique du 19 octobre 1989

Cassation.

N° de pourvoi : 87-11225
Publié au bulletin

Président :M. Le Gall, conseiller doyen faisant fonction
Rapporteur :M. Feydeau
Avocat général :M. Dorwling-Carter
Avocat :la SCP Desaché et Gatineau.

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

Sur le moyen unique :

Vu l'article L. 400 du Code de la sécurité sociale (ancien) et les articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ;

Attendu que selon le second de ces textes, les malades ne doivent quitter leur domicile que si le praticien le prescrit dans un but thérapeutique ; que les heures de sortie sont inscrites sur la feuille de maladie et doivent être comprises entre 10 et 12 heures le matin, 16 et 18 heures l'après-midi, sauf autorisation spéciale du contrôle médical de la Caisse ; que suivant le troisième, lorsque l'assuré a volontairement enfreint le règlement intérieur des caisses, le conseil d'administration de la Caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues ;

Attendu qu'un contrôle administratif ayant révélé que le 27 février 1985 à 14 heures 40, M. Benbrinis, en arrêt de travail à compter du 18 février 1985 pour maladie, était absent de son domicile, la Caisse a décidé de lui supprimer le service des indemnités journalières pendant la période du 18 au 27 février ;

Attendu que pour rétablir l'assuré dans son droit aux indemnités, le tribunal des affaires de sécurité sociale énonce que l'infraction n'était pas constituée en l'absence d'élément intentionnel, aucune violation volontaire du règlement n'étant démontrée ;

Qu'en statuant ainsi, alors que même si elle ne procédait pas d'une intention délibérée de se soustraire au contrôle de la Caisse cette infraction avait eu pour conséquence de l'empêcher et devait être considérée comme volontaire au sens de l'article 41 du règlement intérieur, dès lors qu'il n'était justifié d'aucune impossibilité d'en respecter la prescription, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 novembre 1986, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles

Publication : Bulletin 1989 V N° 607 p. 366
Décision attaquée : Tribunal des affaires de Sécurité sociale de Paris, 1986-11-13

Précédents jurisprudentiels : DANS LE MEME SENS : Chambre sociale, 1988-12-14 , Bulletin 1988, V, n° 662, p. 424 (cassation), et les arrêts cités.

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