Chapitre 2 :
Affiliation - Immatriculation.
Article L312-2
Un décret en Conseil d'Etat fixe les
modalités suivant lesquelles est effectuée
l'immatriculation aux assurances
sociales des travailleurs remplissant les conditions
requises pour être
affiliés
Chapitre
2 : Affiliation - Immatriculation (Dispositions réglementaires)
Article R312-1
Sauf dispositions législatives ou
réglementaires contraires et sous réserve des
dispositions du deuxième alinéa
ci-dessous, les assurés sociaux relevant du régime
général de sécurité sociale sont
affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie dans la
circonscription de laquelle ils ont leur
résidence habituelle.
Un arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale peut apporter à la règle énoncée au
premier alinéa ci-dessus des dérogations
motivées par la nature de l'activité des assurés,
par la résidence hors de France, ou par
l'appartenance au régime applicable dans les
départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin
et de la Moselle ou par la durée du séjour de
personnes âgées dans les établissements
mentionnés au 5° de l'article 3 de la loi n°
75-535 du 30 juin 1975 relative aux
institutions sociales et médico-sociales. Dans ce
dernier cas, la durée minimale de séjour
fixée par l'arrêté ne peut être inférieure à six
mois.
Article R312-2
Pour le paiement de leurs prestations,
les assurés sociaux choisissent le service local
ayant leur préférence parmi ceux qui
sont habilités à cet effet, la caisse d'affiliation étant,
en tout état de cause, celle prévue par
l'article R. 312-1.
Article R312-4
L'immatriculation au régime général
s'effectue obligatoirement et sous les sanctions
prévues aux articles L. 244-1 et
suivants à la diligence de l'employeur, dans le délai de
huitaine qui suit l'embauchage de toute
personne non encore immatriculée et remplissant
les conditions prévues aux articles L.
311-2 et suivants.
Elle est opérée par la caisse primaire
d'assurance maladie compétente aux termes de
l'article R. 312-1. Cette caisse
immatricule l'assuré et lui remet une carte individuelle du
modèle arrêté par le ministre chargé de
la sécurité sociale.
Article R312-5
En ce qui concerne les travailleurs
mentionnés à l'article L. 311-3, les obligations
incombant à l'employeur sont mises :
1°) Dans les cas prévus aux 1°, 2°, 3°
et 9° dudit article, à la charge du chef
d'établissement ou du chef d'entreprise
;
2°) Dans les cas prévus aux 7° et 8°
dudit article, à la charge des personnes ou sociétés
qui fournissent les voitures, des
exploitations et des concessionnaires ;
3°) Dans les cas prévus au 10° dudit
article, à la charge des parents, de l'administration ou
de l'oeuvre intéressée ;
4° Dans les cas prévus au 20° dudit
article, à la charge de l'entreprise partie au contrat
conclu avec l'intéressé à l'exception de
l'obligation de déclaration prévue à l'article R.
312-8 ;
5°) Dans les cas prévus au 25° de cet
article, à la charge de la personne morale
mentionnée à l'article L. 127-1 du code
de commerce.
Article R312-6
Un arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale fixe le modèle de la déclaration qui
incombe à l'employeur ou assimilé par
application de l'article R. 312-4.
Article R312-7
L'immatriculation s'effectue à la
diligence des assurés lorsqu'ils relèvent d'un employeur
dont l'entreprise ne comporte pas
d'établissement dans la métropole.
Article R312-8
Sont tenues d'établir une déclaration
conforme au modèle arrêté par le ministre chargé de
la sécurité sociale les personnes non
encore immatriculées qui travaillent, soit pour
plusieurs employeurs, soit
occasionnellement ou par intermittence pour le compte d'un
même employeur lorsqu'elles remplissent
les conditions prévues aux articles L. 311-2 et L.
311-3.
Cette déclaration est adressée par les
intéressés dans la huitaine qui suit le
commencement de leur travail, à la
caisse primaire d'assurance maladie compétente aux
termes de l'article R. 312-1.
Article R312-9
Les personnes mentionnées à l'article R.
312-8 sont tenues [*obligation*] de faire
connaître à chacun de leurs employeurs
le numéro national d'identification sous lequel
elles sont inscrites à un régime
obligatoire d'assurance.
Article R312-10
Faute par l'employeur ou par la personne
relevant de l'assurance obligatoire d'avoir
satisfait aux obligations prévues
respectivement par les articles R. 312-4, R. 312-5, R.
312-7 et R. 312-8, l'immatriculation
peut être effectuée par la caisse primaire d'assurance
maladie, soit de sa propre initiative,
soit à la requête du préfet de région, soit, suivant le
cas, à la requête de l'intéressé lorsque
la demande incombe à l'employeur ou à la requête
de ce dernier lorsque la demande incombe
à l'intéressé.
Article R312-11
Des arrêtés du ministre chargé de la
sécurité sociale précisent les conditions dans
lesquelles les caisses primaires
d'assurance maladie procèdent à l'immatriculation des
assurés et à la vérification des
renseignements fournis à cet égard, tant par les
employeurs que par les salariés.
Chapitre 3 : Droit aux
prestations (maladie, maternité, congé
de paternité,
invalidité, décès).
Article R313-1
Les conditions d'ouverture du droit
prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui
concerne :
1°) les prestations en nature de
l'assurance maladie, à la date des soins ;
2°) les prestations en espèces de
l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ;
3°) les prestations en nature et en
espèces de l'assurance maternité, au début du 9e mois
avant la date présumée de l'accouchement
ou à la date du début du repos prénatal ;
4°) Les prestations en espèces de
l'assurance maternité servies en cas d'adoption, à la
date du début du congé d'adoption ;
5° Les prestations en espèces de
l'assurance maternité servies en cas de congé de
paternité, à la date du début de ce
congé ;
6°) La prestation de l'assurance décès,
à la date du décès.
Article R313-2
Sans préjudice de l'application des
articles L. 161-8, R. 613-6 et R. 613-29, les assurés
ont droit et ouvrent droit aux
prestations en nature des assurances maladie et maternité
dans les conditions suivantes :
1° L'assuré a droit et ouvre droit à ces
prestations pendant une année suivant la fin de la
période de référence, s'il justifie à
cette date :
a) Soit que le montant des cotisations
dues au titre des assurances maladie, maternité,
invalidité et décès assises sur les
rémunérations qu'il a perçues pendant un mois civil ou
trente jours consécutifs est au moins
égal au montant des mêmes cotisations dues pour
un salaire égal à soixante fois la
valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au
premier jour du mois de référence ;
b) Soit avoir effectué au moins soixante
heures de travail salarié ou assimilé au cours d'un
mois civil ou de trente jours
consécutifs ;
c) Soit que le montant des cotisations
mentionnées au a et assises sur les rémunérations
qu'il a perçues pendant trois mois
civils est au moins égal au montant des mêmes
cotisations dues pour un salaire égal à
120 fois la valeur du salaire minimum de
croissance en vigueur au premier jour
des trois mois de référence ;
d) Soit avoir effectué au moins 120
heures de travail salarié ou assimilé pendant trois mois
civils ou trois mois de date à date ;
e) Soit que le montant des cotisations
mentionnées au a et assises sur les rémunérations
qu'il a perçues pendant cette année
civile est au moins égal au montant des mêmes
cotisations dues pour un salaire égal à
2 030 fois la valeur du salaire minimum de
croissance au 1er janvier de l'année de
référence ;
f) Soit avoir effectué au moins 1 200
heures de travail salarié ou assimilé au cours de cette
même année civile ;
2° Pour le travailleur salarié entrant
dans un régime obligatoire d'assurance maladie et
maternité, la condition d'un montant
minimum de cotisations ou d'un nombre minimum
d'heures de travail salarié ou assimilé
exigée pour percevoir les prestations en nature des
assurances maladie et maternité est
suspendue pendant un délai de trois mois à compter
de la date de son entrée dans le régime
; à l'issue de ce délai et pendant une période de
trois mois, les assurés nouvellement
immatriculés, âgés de moins de vingt-cinq ans, ont
droit et ouvrent droit aux prestations
précitées dès lors qu'ils justifient, à compter de
l'entrée dans le régime :
a) Soit que le montant des cotisations
dues au titre des assurances maladie, maternité,
invalidité et décès est au moins égal au
montant des mêmes cotisations dues pour un
salaire égal à soixante fois la valeur
du salaire minimum de croissance en vigueur au
premier jour d'activité ;
b) Soit avoir effectué au moins soixante
heures de travail salarié ou assimilé.
Les périodes d'ouverture du droit aux
prestations prévues au 1° du présent article
s'interrompent dès que les personnes
mentionnées à cet alinéa perdent la qualité d'assuré
social au titre d'une activité salariée
ou assimilée.
Article R313-3
1° Pour avoir droit aux indemnités
journalières de l'assurance maladie pendant les six
premiers mois d'interruption de travail,
aux allocations journalières de maternité et aux
indemnités journalières de l'assurance
maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de
référence prévues aux 2° et 3° de
l'article R. 313-1 :
a) Soit que le montant des cotisations
dues au titre des assurances maladie, maternité,
invalidité et décès assises sur les
rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils
précédents est au moins égale au montant
des mêmes cotisations dues pour un salaire
égal à 1 015 fois la valeur du salaire
minimum de croissance au premier jour de la période
de référence ;
b) Soit avoir effectué au moins 200
heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois
mois civils ou des quatre-vingt-dix
jours précédents.
L'assuré doit en outre justifier de dix
mois d'immatriculation à la date présumée de
l'accouchement pour bénéficier des
indemnités journalières de l'assurance maternité.
2° Lorsque l'arrêt de travail se
prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré
social, pour avoir droit aux indemnités
journalières après le sixième mois d'incapacité de
travail, doit avoir été immatriculé
depuis douze mois au moins à la date de référence
prévue au 2° de l'article R. 313-1.
Il doit justifier en outre :
a) Soit que le montant des cotisations
dues au titre des assurances maladie, maternité,
invalidité et décès assises sur les
rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois
civils précédant l'interruption de
travail est au moins égal au montant des mêmes
cotisations dues pour un salaire égal à
2 030 fois la valeur du salaire minimum de
croissance au 1er janvier qui précède
immédiatement le début de cette période, dont 1
015 fois au moins la valeur du salaire
minimum de croissance au cours des six premiers
mois ;
b) Soit qu'il a effectué au moins 800
heures de travail salarié ou assimilé au cours des
douze mois civils ou des 365 jours
précédant l'interruption de travail, dont 200 heures au
moins au cours des trois premiers mois.
Article R313-4
Pour avoir droit à l'indemnité
journalière de repos prévue à l'article L. 331-7, l'assuré ou
l'assurée doit justifier :
a) Soit que le montant des cotisations
dues au titre des assurances maladie, maternité,
invalidité et décès assises sur les
rémunérations qu'il ou elle a perçues pendant les six
mois civils précédant la date d'arrivée
de l'enfant au foyer est au moins égale au montant
des mêmes cotisations dues pour un
salaire égale à 1 015 fois la valeur du salaire
minimum de croissance au premier jour de
la période de référence ;
b) Soit qu'il ou elle a effectué au
moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours
des trois mois civils ou des trois mois
précédant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.
Il ou elle doit, en outre, justifier de
dix mois d'immatriculation à la date d'arrivée de l'enfant
au foyer.
Pour permettre le service de l'indemnité
journalière de repos, il est remis à l'assuré ou à
l'assurée, par le service départemental
de l'aide sociale à l'enfance ou par l'oeuvre
d'adoption autorisée, une attestation
justifiant qu'un enfant lui est confié en vue de son
adoption et précisant la date d'arrivée
de l'enfant au foyer.
Article R313-5
Pour invoquer le bénéfice de l'assurance
invalidité, l'assuré social doit avoir été
immatriculé depuis douze mois au premier
jour du mois au cours duquel est survenue
l'interruption de travail suivie
d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de
l'usure prématurée de l'organisme. Il
doit justifier en outre :
a) Soit que le montant des cotisations
dues au titre des assurances maladie, maternité,
invalidité et décès assises sur les
rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois
civils précédant l'interruption de
travail est au moins égal au montant des mêmes
cotisations dues pour un salaire égal à
2 030 fois la valeur du salaire minimum de
croissance au 1er janvier qui précède la
période de référence, dont 1 015 fois au moins la
valeur du salaire minimum de croissance
au cours des six premiers mois ;
b) Soit qu'il a effectué au moins 800
heures de travail salarié ou assimilé au cours des
douze mois civils ou des 365 jours
précédant l'interruption de travail ou la constatation de
l'état d'invalidité résultant de l'usure
prématurée de l'organisme, dont 200 heures au moins
au cours des trois premiers mois.
Article R313-6
Pour ouvrir droit à l'assurance décès,
l'assuré social doit avoir rempli l'une des conditions
énumérées au 1° de l'article R. 313-2.
Article R313-7
Les assurés appartenant aux professions
à caractère saisonnier ou discontinu et qui ne
remplissent pas les conditions de
montant de cotisations ou de durée de travail prévues
aux articles R. 313-2 à R. 313-6 ont
droit et ouvrent droit aux prestations mentionnées
auxdits articles s'ils justifient :
a) Soit que le montant des cotisations
dues au titre des assurances maladie, maternité,
invalidité et décès assises sur les
rémunérations qu'ils ont perçues au cours des douze
mois civils est au moins égal au montant
des mêmes cotisations dues pour un salaire égal
à 2 030 fois la valeur du salaire
minimum de croissance au 1er janvier qui précède
immédiatement le début de cette période
;
b) Soit qu'ils ont effectué au moins 800
heures de travail salarié ou assimilé au cours de
douze mois civils ou de 365 jours
consécutifs.
Article R313-8
Pour l'ouverture du droit aux
prestations prévues par les articles R. 313-2 à R. 313-6
ci-dessus, est considérée comme
équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de
croissance au 1er janvier qui précède
immédiatement la période de référence ou à six
heures de travail salarié :
1°) chaque journée indemnisée au titre
de la maladie, de la maternité, de la paternité ou
de l'invalidité ainsi que chaque journée
de perception de l'allocation journalière de
maternité à l'exclusion des journées
indemnisées en application des articles L. 161-8 et L.
311-5 ;
2°) chaque journée d'interruption de
travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré
n'a pas perçu l'indemnité journalière de
l'assurance maladie soit parce qu'elle est comprise
dans les trois premiers jours de
l'incapacité de travail, à condition que l'arrêt de travail ait
donné lieu par la suite à l'attribution
d'indemnités journalières, soit parce que l'assuré a
épuisé ses droits à indemnisation tels
qu'ils sont fixés par les articles L. 323-1 et R. 323-1,
à condition que l'incapacité physique de
reprendre ou de continuer le travail soit reconnue
par le médecin conseil ;
3°) chaque journée d'incapacité
temporaire donnant lieu au versement des indemnités
journalières au titre de la législation
sur les accidents du travail ainsi que chaque journée
pendant laquelle l'assuré a perçu, au
titre de la même législation, une rente ou allocation
correspondant à une incapacité
permanente d'au moins 66 2/3 % ;
4°) chaque journée de stage effectuée
dans un établissement de rééducation mentionné à
l'article R. 481-1 par le titulaire
d'une rente allouée en vertu de la législation sur les
accidents du travail, quel que soit le
taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond ;
5°) chaque journée pendant laquelle
l'assuré fait l'objet d'une détention provisoire.
Pour l'ouverture du droit aux
prestations prévues par les articles R. 313-2 à R. 313-6,
chaque journée de perception de
l'allocation journalière de présence parentale est
considérée comme équivalant à quatre
fois la valeur du salaire minimum de croissance au
1er janvier qui précède immédiatement la
période de référence ou à quatre heures de
travail salarié.
Article R313-9
Pour l'ouverture du droit aux
prestations prévues aux articles R. 313-2 à R. 313-6
ci-dessus, est considérée comme
équivalant à huit fois la valeur du salaire minimum de
croissance au 1er janvier qui précède
immédiatement la période de référence ou à huit
heures de travail salarié chaque journée
de congé formation pour laquelle le bénéficiaire
n'a reçu aucune rémunération de son
employeur, le nombre des journées décomptées ne
pouvant être supérieur à cinq pour une
semaine de stage.
Article R313-10
La détermination du droit aux
prestations, en application des dispositions des articles L.
313-1 et L. 341-2, est effectuée au vu
de l'attestation prévue à l'article R. 323-10.
Toutefois, en ce qui concerne les
prestations en nature, l'attestation ci-dessus mentionnée
pourra être remplacée par les pièces
prévues à l'article L. 143-3 du code du travail, à
condition que ces pièces portent la
mention du numéro sous lequel l'employeur effectue le
versement des cotisations de sécurité
sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie, ainsi
que du nom et de l'adresse de
l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.
Un arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale fixe les modalités selon lesquelles
l'assuré qui demande le bénéfice des
prestations doit justifier qu'à la date à laquelle est
survenu le fait ouvrant droit aux
prestations il avait la qualité de salarié ou assimilé au
sens de la législation sur les
assurances sociales.
Article R313-12
La limite d'âge prévue au 2° de
l'article L. 313-3 est fixée à seize ans.
La limite d'âge prévue au 3° de
l'article L. 313-3 est fixée à dix-huit ans pour les enfants
placés en apprentissage dans les
conditions déterminées par les articles L. 117-1 à L.
119-5 du code du travail et L. 900-1 et
suivants du même code.
La limite d'âge est fixée à vingt ans
pour les enfants qui poursuivent leurs études et pour
ceux qui sont, par suite d'infirmités ou
de maladies chroniques, dans l'impossibilité
permanente de se livrer à un travail
salarié.
Pour les enfants ayant dû interrompre
leurs études pour cause de maladie, la limite d'âge
peut être reculée dans les conditions
fixées du troisième au sixième alinéa de l'article R.
313-14.
Article R313-13
Le nombre minimum d'enfants mentionnés
au 4° de l'article L. 313-3 est de deux, et leur
âge limite de quatorze ans.
Article R313-14
Dans le cas prévu par l'article R.
313-15, le versement des prestations peut être obtenu
par le tuteur aux allocations familiales
sur la présentation, à défaut des documents
mentionnés aux premier et deuxième
alinéas de l'article R. 313-10, d'une attestation
délivrée par la caisse d'allocations
familiales et établissant qu'il a perçu lesdites allocations
pour le mois écoulé. Cette attestation
peut également être considérée comme une
justification suffisante lorsque la
charge de l'enfant est assumée par le conjoint séparé de
droit ou de fait d'un assuré et que ce
conjoint déclare n'être pas en mesure de produire les
documents mentionnés aux premier et
deuxième alinéas de l'article R. 313-10.
Sont réputés conserver la qualité
d'ayant droit les enfants qui remplissant les conditions
d'âge requises par le 3° de l'article L.
313-3, ont dû interrompre leur apprentissage ou
leurs études en raison de leur état de
santé.
En outre, les élèves des établissements
d'enseignement publics ou privés, âgés de plus
de vingt ans, qui ne bénéficient pas, à
titre personnel, d'un régime de protection sociale
leur garantissant des prestations en
nature de l'assurance maladie et maternité,
conservent la qualité d'ayant droit de
leurs parents jusqu'à la fin de l'année scolaire au
cours de laquelle ils atteignent leur
vingt et unième anniversaire, s'il est justifié qu'ils ont
interrompu leurs études pour cause de
maladie dans les conditions définies ci-après.
Pour l'application de l'alinéa qui
précède, l'année scolaire est réputée commencer le 1er
octobre et s'achever le 30 septembre
suivant.
L'assuré doit justifier que le retard de
la scolarité a été imputable à l'interruption d'études
primaires, secondaires ou technologiques
et que cette interruption a été causée par une
maladie. La preuve peut être rapportée
par tous moyens, notamment par la production de
deux attestations délivrées, l'une par
le médecin de l'hygiène scolaire, l'autre par le chef
de l'établissement fréquenté par l'élève
au moment où celui-ci atteint son vingtième
anniversaire ou en établissant que
l'affection, origine de l'interruption, a donné lieu à
l'application des prescriptions de
l'article L. 324-1 dans des conditions permettant de
déterminer la réalité, l'origine et
l'effet de l'interruption des études.
Dans tous les cas, le bénéfice du recul
de limite d'âge ne peut être accordé qu'après avis
du service de contrôle médical.
Article R313-15
En cas de soins dispensés à un enfant
d'assuré, la part garantie par les caisses est
remboursée au tuteur aux allocations
familiales lorsque celui-ci a fait l'avance des frais et
à la condition qu'il justifie, d'une
part, des dépenses engagées par lui, d'autre part, du fait
que l'assuré remplit les conditions
d'ouverture du droit aux prestations. Lorsque l'enfant a
été confié par décision judiciaire à un
établissement, un service ou une personne, ceux-ci
ont droit, dans les mêmes conditions, au
remboursement des frais engagés.
Article R313-16
Sont également réputées conserver la
qualité d'ayant droit les personnes mentionnées au
4° de l'article L. 313-3 [*ascendant,
descendant, collatéral ou allié*], qui ont dû cesser de
vivre sous le toit de l'assuré pour être
hospitalisées en vue de recevoir les soins
nécessités par leur état de santé ou
qui, par suite de cet état de santé, se sont trouvées
tout en continuant à demeurer sous le
toit de l'assuré, dans l'obligation de renoncer à se
consacrer aux soins du ménage et à
l'éducation des enfants.
Article R313-17
L'attestation des journées de chômage
indemnisées pour chaque assuré doit être délivrée
à celui-ci ou à la caisse de celui-ci
par l'organisme qui assure l'indemnisation.