Article L211-1
Les caisses primaires d'assurance
maladie assurent dans leur circonscription le service
des prestations se rapportant à chacune
des gestions prévues au 1° de l'article L. 221-1.
Article L211-2
Chaque caisse primaire d'assurance
maladie est dotée d'un conseil et d'un directeur.
Le conseil est composé :
1° D'un nombre égal de représentants des
assurés sociaux désignés par les organisations
syndicales nationales de salariés
représentatives au sens de l'article L. 133-2 du code du
travail et de représentants d'employeurs
désignés par les organisations professionnelles
nationales d'employeurs représentatives
;
2° De représentants de la Fédération
nationale de la mutualité française ;
3° De représentants d'institutions
désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de
l'assurance maladie.
Siègent également avec voix consultative
des représentants du personnel élus.
Le directeur assiste aux séances du
conseil.
Article L211-2-1
Le conseil de la caisse primaire
d'assurance maladie a pour rôle de déterminer, sur
proposition du directeur :
1° Les orientations du contrat
pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3 ;
2° Les objectifs poursuivis pour
améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;
3° Les axes de la politique de
communication à l'égard des usagers ;
4° Les axes de la politique de gestion
du risque, en application du contrat visé à l'article L.
183-2-3.
Il est périodiquement tenu informé par
le directeur de la mise en oeuvre des orientations
qu'il définit et formule, en tant que de
besoin, les recommandations qu'il estime
nécessaires pour leur aboutissement. Il
approuve, sur proposition du directeur, les
budgets de gestion et d'intervention.
Ces propositions sont réputées approuvées, sauf
opposition du conseil à la majorité
qualifiée, dans des conditions et selon des modalités
fixées par décret.
Le conseil délibère également sur :
1° La politique d'action sanitaire et
sociale menée par la caisse dans le cadre des
orientations définies par la Caisse
nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés ;
2° Les modalités de traitement des
réclamations déposées par les usagers, notamment
par une commission spécifique constituée
à cet effet ;
3° Les opérations immobilières et la
gestion du patrimoine de la caisse ;
4° l'acceptation et le refus des dons et
legs ;
5° La représentation de la caisse dans
les instances ou organismes au sein desquels
celle-ci est amenée à siéger.
Il délibère sur le contrat pluriannuel
de gestion mentionné à l'article L. 227-3.
Le conseil peut être saisi par le
directeur de toute question relative au fonctionnement de
la caisse.
Le conseil peut, sur le fondement d'un
avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de
ses membres, diligenter tout contrôle
nécessaire à l'exercice de ses missions.
Les modalités de mise en oeuvre du
présent article, notamment les conditions de
fonctionnement du conseil, sont
précisées par voie réglementaire.
Article L211-2-2
Le directeur dirige la caisse primaire
d'assurance maladie et est responsable de son bon
fonctionnement. Il met en oeuvre les
orientations décidées par le conseil. Il prend toutes
décisions nécessaires et exerce toutes
les compétences qui ne sont pas attribuées à une
autre autorité.
Il négocie et signe le contrat
pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.
Il est notamment chargé :
1° De préparer les travaux du conseil,
de mettre en oeuvre les orientations qu'il définit et
d'exécuter ses décisions ;
2° De prendre toutes décisions et
d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation
et au fonctionnement de la caisse, à sa
gestion administrative, financière et immobilière ;
3° D'établir et d'exécuter les budgets
de gestion et d'intervention, de conclure au nom de
la caisse toute convention et d'en
contrôler la bonne application.
Le directeur représente la caisse en
justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe
les marchés et conventions, est
l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse,
et vise le compte financier. Il recrute
le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa
signature.
Le directeur nomme les agents de
direction dans les conditions prévues à l'article L.
217-6.
Le directeur rend compte au conseil de
la gestion de la caisse après la clôture de chaque
exercice.
Il rend également compte périodiquement
au conseil de la mise en oeuvre des orientations
définies par ce dernier.
Les modalités d'application du présent
article sont précisées par voie réglementaire.
Article L211-3
Les caisses primaires d'assurance
maladie effectuent le service des prestations, soit
directement à leurs guichets, soit par
l'entremise des sections locales, de correspondants
locaux ou d'entreprises et d'agents
locaux.
Il peut être fait appel aux mutuelles et
unions de mutuelles pour l'accomplissement des
différentes missions qui incombent aux
sections locales, aux correspondants locaux ou
d'entreprises et aux agents locaux.
Article L211-4
Tout groupement mutualiste comptant au
moins cent assurés *nombre minimum* est
habilité de plein droit, sur sa demande,
à jouer au moins le rôle de correspondant pour ses
membres.
Tout groupement mutualiste dont
l'effectif et l'organisation permettent de remplir des
missions plus étendues et, le cas
échéant, le rôle de section locale à circonscription
territoriale peut être habilité par la
caisse primaire concernée, à cet effet, pour ses
membres.
Toutes difficultés soulevées par
l'application des conditions ci-dessus fixées seront
appréciées par une commission nationale
paritaire composée des délégués des
organisations représentatives de la
mutualité et de la sécurité sociale *recours*. En cas de
désaccord, la commission désignera un
tiers arbitre.
Article L211-5
Chaque section est administrée par un
comité de gestion dont les membres sont désignés
dans les conditions prévues par décret
en Conseil d'Etat.
Article L211-6
La caisse primaire d'assurance maladie
est tenue [*obligation*] de verser à chacune de
ses sections, outre le montant des
prestations servies par celles-ci, une fraction des
cotisations perçues en vue de couvrir
les frais de gestion propres à la section et de tenir
compte tant des services rendus aux
assurés que de la qualité de la gestion de la section.
Article L211-7
Les sections des caisses primaires
d'assurance maladie sont soumises aux mêmes
prescriptions que les caisses primaires
dans la limite des pouvoirs et de la compétence qui
leur sont attribués.
Chapitre 1er : Caisses
primaires d'assurance maladie.
Article R211-1
Le conseil de la caisse primaire
d'assurance maladie mentionné à l'article L. 211-2 est
composé de vingt-trois membres
comprenant :
1° Huit représentants des assurés
sociaux désignés par les organisations syndicales de
salariés interprofessionnelles
représentatives au plan national dont les sièges sont ainsi
répartis :
a) Confédération générale du travail :
deux ;
b) Confédération française démocratique
du travail : deux ;
c) Confédération générale du
travail-Force ouvrière : deux ;
d) Confédération française des
travailleurs chrétiens : un ;
e) Confédération française de
l'encadrement-CGC : un.
2° Huit représentants des employeurs,
dont les sièges sont ainsi répartis :
a) Mouvement des entreprises de France :
quatre ;
b) Confédération générale des petites et
moyennes entreprises :
deux ;
c) Union professionnelle artisanale :
deux.
3° Deux représentants de la Fédération
nationale de la mutualité française ;
4° Cinq représentants d'institutions
intervenant dans le domaine de l'assurance maladie
désignées par le préfet de région.
Siègent également, avec voix
consultative, trois représentants du personnel élus.
Article R211-1-1
Le conseil de la caisse primaire
d'assurance maladie exerce les attributions mentionnées
à l'article L. 211-2-1.
Le conseil établit les statuts et son
règlement intérieur.
Il arrête le compte financier après
avoir entendu l'agent comptable.
Le conseil élit en son sein le président
et le vice-président. L'élection a lieu a scrutin
secret. Aux premier et deuxième tours de
scrutin, l'élection a lieu à la majorité absolue des
suffrages exprimés, exclusion faite des
bulletins blancs ou nuls, et au troisième tour à la
majorité relative des suffrages
exprimés. En cas de partage des voix, l'élection a lieu au
bénéfice de l'âge.
Les décisions du conseil sont prises à
la majorité simple. En cas d'empêchement, un
membre du conseil peut donner délégation
à un autre membre. Aucun membre ne peut
toutefois recevoir plus d'une
délégation.
Le conseil se réunit au moins une fois
par trimestre sur convocation de son président. La
convocation est de droit lorsqu'elle est
demandée par le directeur régional des affaires
sanitaires et sociales ou par le tiers
des membres du conseil. Dans ce cas, la réunion
intervient dans les vingt jours suivant
la réception de la demande. Les questions dont le
directeur régional ou le tiers des
membres demandent l'inscription à l'ordre du jour sont
inscrites de droit.
Outre la commission prévue à l'article
R. 142-1 pour le traitement des réclamations
déposées par les usagers, il peut
constituer en son sein des commissions et leur déléguer
une partie de ses attributions.
Il peut exercer le droit d'opposition
prévu au sixième alinéa de l'article L. 211-2-1 par avis
motivé adopté à la majorité qualifiée
des deux tiers de ses membres.
Le conseil peut entendre toute personne
ou organisation dont il estime l'audition utile à
son information.
Le conseil ne peut se substituer ou
donner des injonctions au directeur dans l'exercice des
pouvoirs propres de décision de ce
dernier, ni annuler ou réformer les décisions prises à
ce titre.
Le directeur et l'agent comptable, ou
leurs représentants, assistent, avec voix consultative,
aux séances du conseil ou des
commissions ayant reçu délégation de celui-ci. Il en est de
même du praticien chef de l'échelon
local du service du contrôle médical, ou de son
représentant, lorsque le conseil examine
les propositions relatives à la politique de gestion
du risque ou celles relatives aux
relations avec les usagers. Le directeur régional des
affaires sanitaires et sociales, ou son
représentant, peut également assister au conseil et
être entendu à chaque fois qu'il le
demande.
Article R211-1-2
Le directeur exerce les attributions
mentionnées à l'article L. 211-2-2 et dirige la caisse
primaire dans le respect des
orientations définies par la caisse nationale.
A ce titre, il fixe l'organisation du
travail dans les services et a seul autorité sur le
personnel. Dans le cadre des
dispositions qui régissent le personnel, et sauf en ce qui
concerne l'agent comptable, il prend
toute décision d'ordre individuel nécessaire à la
gestion du personnel et notamment nomme
aux emplois, règle l'avancement, assure la
discipline et procède aux licenciements.
Il assure, en liaison avec la caisse
nationale, la représentation de l'Union des caisses
nationales de sécurité sociale
mentionnée à l'article L. 224-5.
Le directeur prépare les travaux du
conseil et met en oeuvre les orientations et
délibérations que celui-ci adopte.
Les propositions du directeur
mentionnées aux 1°, 2°, 3°, 4° et au cinquième alinéa de
l'article L. 211-2-1 tiennent compte des
orientations nationales fixées par le conseil de la
caisse nationale et des objectifs
figurant dans le contrat de service prévu à l'avant-dernier
alinéa de l'article L. 183-1. Dans les
domaines mentionnés aux 2°, 3° et 4° du deuxième
alinéa de l'article L. 211-2-1, le
directeur présente ses propositions chaque année.
En cas d'opposition motivée du conseil à
ces propositions, le directeur lui soumet dans le
délai de quinze jours une nouvelle
proposition tenant compte de cet avis.
Le directeur négocie et signe le contrat
pluriannuel de gestion dont les orientations ont été
présentées au conseil dans un délai de
trois mois après signature de la convention
d'objectifs et de gestion prévue à
l'article L. 227-1.
Chaque année, il arrête les états
prévisionnels et établit les budgets d'intervention et de
gestion de l'organisme et les soumet
pour approbation au conseil. Il exécute les budgets
approuvés.
Le directeur met en oeuvre les actions
de prévention et d'éducation sanitaire nécessaires
au respect des priorités de santé
publique arrêtées au niveau régional.
Le directeur met également en oeuvre, en
liaison avec le service du contrôle médical, les
mesures nécessaires à la réalisation du
programme régional commun établi par l'Union
régionale des caisses d'assurance
maladie et à la réalisation des objectifs contenus dans
le contrat de service conclu avec cette
union. Il est responsable dans le ressort de la
caisse de la conduite et de la
coordination des actions de gestion du risque et de contrôle.
Il prend les décisions qu'impliquent les
mesures arrêtées par la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs
salariés pour l'organisation et le pilotage du réseau
des caisses du régime général en
application des dispositions du 3° de l'article L. 221-3-1.
Il met en oeuvre toutes les mesures
nécessaires au respect des objectifs du contrat
pluriannuel de gestion et des budgets
d'intervention et de gestion de la caisse. Il rend
compte de l'exécution du contrat
pluriannuel de gestion ainsi que de sa gestion
administrative financière et
immobilière, selon les modalités fixées par le directeur général
de la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés.
Dans les conditions définies par décret,
le directeur engage les dépenses, constate les
créances et les dettes, émet les ordres
de recettes et de dépenses et peut, sous sa
responsabilité, requérir qu'il soit
passé outre au refus de visa de paiement éventuellement
opposé par l'agent comptable.
Il a pouvoir de donner la mainlevée des
inscriptions et des privilèges ou d'hypothèques sur
les immeubles, requises au profit de
l'organisme.
Il peut déléguer une partie de ses
pouvoirs à certains agents de l'organisme et leur donner
mandat en vue d'assurer la
représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie
civile.
Il rend périodiquement compte au conseil
de la mise en oeuvre de ses orientations ainsi
que de la gestion de l'organisme.
Au plus tard à la fin du premier
semestre de chaque année, il remet au conseil un rapport
d'activité et de fonctionnement pour
l'année écoulée retraçant notamment les orientations
définies par le conseil, les actions
mises en oeuvre pour les atteindre et les résultats
constatés. Ce rapport est transmis au
président du conseil et au directeur général de la
Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés ainsi qu'au préfet de
région.
En cas d'absence momentanée ou
d'empêchement du directeur, ses fonctions sont
exercées par le directeur adjoint. En
cas d'absence ou d'empêchement du directeur ou du
directeur adjoint, ou à défaut de
directeur adjoint, les fonctions de directeur sont exercées
par un agent de l'organisme désigné
préalablement à cet effet par le directeur. En cas de
vacance de l'emploi de directeur, le
directeur général de la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs
salariés désigne la personne chargée d'effectuer
l'intérim dans l'attente d'une
nomination.
Article R211-1-3
L'agent comptable est placé sous
l'autorité administrative du directeur. Il est chargé, sous
sa propre responsabilité, de l'ensemble
des opérations financières et comptables de
l'établissement. Sa gestion est garantie
par un cautionnement dont le montant minimum
est fixé dans les limites déterminées
par un arrêté du ministre chargé du budget et du
ministre chargé de la sécurité sociale.
L'agent comptable soumet au conseil le
compte financier qu'il a établi.
En cas de vacance d'emploi, d'absence
momentanée ou d'empêchement de l'agent
comptable, ses fonctions sont exercées
par le fondé de pouvoir.
Article R211-2
Dans les agglomérations désignées par
arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale,
l'organisation de la caisse primaire
comprend :
1°) les services centraux ;
2°) des circonscriptions administratives
dont le nombre est fixé par arrêté du ministre
chargé de la sécurité sociale ;
3°) des centres de paiement.
Les circonscriptions administratives,
lesquelles n'ont pas la personnalité juridique et ne
sont pas dotées de l'autonomie
financière, sont placées sous l'autorité d'agents de
direction auxquels le directeur de la
caisse primaire peut déléguer, sous sa responsabilité,
une partie de ses pouvoirs.
Le conseil d'administration de la caisse
primaire peut constituer dans chaque
circonscription administrative un comité
de liaison, dont il désigne les membres parmi les
diverses catégories d'administrateurs.
Au sein du comité de liaison, le nombre
de représentants des assurés est supérieur à celui
des représentants des employeurs. Chaque
organisation mentionnée à l'article L. 214-6
est, sur sa demande, représentée au
comité. Les attributions du comité sont fixées par
une délibération du conseil
d'administration approuvée par le ministre chargé de la
sécurité sociale.
Les centres de paiement constituent les
dossiers de prestations, liquident et paient les
prestations. Ils peuvent accomplir
toutes autres missions dont ils sont chargés par la
caisse primaire.
Article R211-3
Les sections locales effectuent, pour le
compte de la caisse primaire, la constitution des
dossiers de prestations, de liquidation
et le paiement des prestations et peuvent accomplir
toutes autres missions dont elles sont
chargées par le conseil d'administration de la
caisse.
Les sections locales sont tenues de se
conformer aux règles fixées par le décret prévu à
l'article L. 256-2.
Peuvent être chargées de
l'accomplissement des différentes missions qui incombent aux
sections locales, dans la
circonscription pour laquelle elles ont été habilitées pour leurs
membres et pour les assurés ayant exercé
en leur faveur le choix prévu à l'article R.
312-2, les mutuelles et unions de
mutuelles, ainsi que les sections créées conformément
aux statuts de ces mutuelles ou unions.
Elles peuvent utiliser les correspondants locaux
ou d'entreprises agréés par la caisse.
Elles peuvent être habilitées dans le
cadre d'un département par plusieurs caisses
primaires, sous réserve de créer une
section distincte par caisse.
Article R211-4
Le comité de gestion de chaque section
de caisse primaire comprend au moins cinq
membres désignés par le conseil
d'administration de la caisse parmi les différentes
catégories d'administrateurs. Au sein de
ce comité le nombre de représentants des
assurés est supérieur à celui des
représentants des employeurs. Chaque organisation
mentionnée à l'article L. 214-6 est, sur
sa demande, représentée au comité.
Les représentants des salariés au comité
de gestion de chaque section doivent être des
assurés sociaux relevant de cette
section.
Lorsqu'il est fait appel, pour la
gestion d'une section à un groupement mutualiste dont le
conseil d'administration ne comprend pas
au moins deux tiers d'assurés sociaux relevant
de la section, la gestion est confiée à
un comité d'au moins six membres désignés par ledit
conseil et remplissant cette condition.
Article R211-5
Lorsqu'ils sont habilités dans les
conditions définies à l'article L. 211-4, les groupements
mutualistes jouent, selon qu'ils
comptent cent assurés dans un même établissement ou
dans une même localité ou agglomération,
le rôle de correspondant d'entreprise ou le rôle
de correspondant local pour leurs
membres et pour les assurés ayant exercé, en leur
faveur, le choix prévu à l'article R.
312-2. Dans les deux cas, ils assurent, à ce titre, la
constitution des dossiers et le paiement
des prestations.
Article R211-6
Lorsqu'il est fait appel à leur
compétence et dans la limite de celle-ci, les correspondants
d'entreprise sont chargés de constituer
les dossiers des assurés sociaux travaillant dans
l'entreprise et de transmettre ces
dossiers, en vue du paiement des prestations, soit à la
caisse primaire, soit à la section dont
relèvent les assurés.
Les correspondants locaux accomplissent
les mêmes missions en ce qui concerne les
assurés sociaux résidant dans la
circonscription qui leur est attribuée.
Les correspondants locaux et
d'entreprise peuvent, en outre, recevoir du conseil
d'administration de la caisse des
missions plus étendues.
Article R211-7
Les correspondants d'entreprise sont
désignés soit par le comité d'entreprise, soit, en
l'absence de comité, par accord entre le
personnel et le chef d'entreprise. Ils doivent
obtenir l'agrément de la caisse primaire
d'assurance maladie.
Les correspondants locaux sont désignés
par la caisse. Ils ne peuvent être choisis parmi
les personnes exerçant l'un des
commerces ci-après : hôtelier, logeur, restaurateur,
débitant de boissons, commerce de détail
de toutes marchandises.
Article R211-8
Les correspondants locaux ne peuvent
accomplir les missions dont ils sont chargés dans
les locaux ou dans les dépendances des
locaux occupés par les exploitations
mentionnées au deuxième alinéa de
l'article précédent.
Article R211-9
Les correspondants locaux et
d'entreprise prévus à l'article R. 211-6 sont considérés
comme mandataires de la caisse et
engagent la responsabilité de celle-ci dans la mesure
où la caisse leur confie des fonds en
vue du paiement des prestations.
Les groupements mutualistes habilités,
conformément à l'article R. 211-5, à jouer le rôle
de correspondants locaux ou
d'entreprise, agissent en tant que mandataires de l'assuré et
sont responsables des fonds qui peuvent
leur être confiés par la caisse.
Article R211-11
La commission consultative des
professions de santé instituée auprès des caisses
d'assurance maladie et des caisses
générales de sécurité sociale des départements
mentionnés à l'article L. 751-1 [*DOM*]
est composée de représentants des professions
médicales et d'auxiliaires médicaux
régies par le code de la santé publique et désignés
par les organisations syndicales de la
circonscription affiliées aux organisations syndicales
nationales les plus représentatives au
sens des articles L. 314-5, L. 314-9, L. 314-10, L.
314-13 et L. 314-15.
Chaque organisation désigne :
1°) trois titulaires et trois suppléants
pour les médecins ;
2°) deux titulaires et deux suppléants
pour les chirurgiens-dentistes ;
3°) deux titulaires et deux suppléants
pour les pharmaciens ;
4°) deux titulaires et deux suppléants
pour les masseurs-kinésithérapeutes ;
5°) deux titulaires et deux suppléants
pour les infirmiers ;
6°) un titulaire et un suppléant pour
chacune de autres professions de santé.
Les membres de la commission doivent
exercer dans le ressort de la caisse. Ils sont
désignés pour la durée du mandat du
conseil d'administration de la caisse. Toutefois, les
personnes qui cessent d'appartenir à
l'organisation qui les a désignées sont déchues de
leur mandat. Les membres appelés à les
remplacer siègent pour la durée du mandat
restant à courir.
La commission élit son président.
Elle peut être consultée par le conseil
d'administration sur les questions de sa
compétence.
Elle désigne en son sein l'expert qui
siège avec voix consultative au conseil
d'administration.