lexinter.net  

 

                  CODE DE LA SECURITE SOCIALE

CHAMP D'APPLICATION ET PRESTATIONS D'ASSURANCE MALADIE

Remonter ] ORGANISATION ADMINISTRATIVE ] FINANCEMENT DE LA BRANCHE ASSURANCE MALADIE ET MATERNITE ] [ CHAMP D'APPLICATION ET PRESTATIONS D'ASSURANCE MALADIE ]


Remonter ]

RECHERCHE

 

 

Chapitre 3 : Champ d'application et prestations d'assurance

maladie

 

Section 1 : Généralités

Sous-section 1 : Champ d'application.

Article L613-1

Sont obligatoirement affiliés au régime d'assurance maladie et d'assurance maternité des

travailleurs non-salariés des professions non agricoles :

1°) les travailleurs non salariés relevant des groupes de professions mentionnés aux 1°, 2°

et 3° de l'article L. 621-3 et ceux qui relèvent de la caisse nationale des barreaux français,

mentionnée à l'article L. 723-1, soit :

a. le groupe des professions artisanales ;

b. le groupe des professions industrielles et commerciales, y compris les débitants de

tabacs ;

c. le groupe des professions libérales, y compris les avocats ;

2°) les personnes ayant exercé les professions mentionnées au 1° ci-dessus et qui

bénéficient d'une allocation ou d'une pension de vieillesse ou d'une pension d'invalidité, en

application de l'article L. 621-1 ou en application du chapitre 3 du titre II du livre VII ;

3°) les personnes titulaires d'une allocation ou d'une pension de réversion servie par un

régime non agricole en application de l'article L. 643-7, les personnes titulaires d'une

allocation ou d'une pension de veuve en application des articles L. 644-1 et L. 644-2 ainsi

que les personnes titulaires d'une allocation ou d'une pension de réversion servie par la

caisse nationale des barreaux français, mentionnée à l'article L. 723-1, et les anciens

débitants de tabacs bénéficiaires de l'allocation viagère prévue par l'article 59 de la loi de

finances n° 63-156 du 23 février 1963 ;

4°) sous réserve des dispositions de l'article L. 311-2 et du 11° de l'article L. 311-3, le

 

conjoint associé qui participe à l'activité de l'entreprise artisanale ou commerciale ;

5°) l'associé unique des entreprises unipersonnelles à responsabilité limitée sauf si

l'activité qu'il exerce est de nature agricole au sens de l'article 1144 du code rural ;

6° Les personnes bénéficiaires de l'agrément prévu à l'article L. 472-1 du code de l'action

sociale et des familles.

Article L613-2

Ne sont pas affiliées au régime d'assurance maladie et d'assurance maternité des

travailleurs non salariés des professions non agricoles :

1°) les personnes exerçant ou ayant exercé, à titre exclusif, une activité non salariée

entraînant soit leur affiliation à un régime obligatoire légal ou réglementaire de sécurité

sociale de salariés, soit le bénéfice du régime des avantages sociaux complémentaires

accordés aux praticiens et auxiliaires médicaux et aux bénéficiaires de l'article L. 371-1 ;

2°) les personnes qui se trouvent dans une situation impliquant leur assujettissement

obligatoire aux assurances sociales du régime général en application des sections 3 ou 5

du chapitre 1er du titre VIII du livre III.

Sous-section 2 : Situations particulières.

Article L613-3

Les personnes mentionnées au 1° de l'article L. 613-1 ci-dessus qui, au 31 décembre

1968, ou au 10 juillet 1970 en ce qui concerne les débitants de tabac, bénéficiaient, en

qualité de membre de la famille d'un assuré d'un régime de salariés, des prestations en

nature dudit régime ne sont pas affiliées au régime d'assurance maladie et d'assurance

maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et continuent à

bénéficier desdites prestations aussi longtemps qu'ils remplissent les conditions requises

pour l'octroi de celles-ci.

Les personnes mentionnées au 2° de l'article L. 613-1 ci-dessus bénéficiant, au 31

décembre 1968 ou au 10 juillet 1970 en ce qui concerne les anciens débitants de tabacs,

en qualité de la famille d'un assuré, des prestations en nature d'un autre régime obligatoire

d'assurance maladie continuent à relever de ce régime aussi longtemps qu'ils remplissent

les conditions exigées pour bénéficier des prestations de celui-ci.

 

Article L613-4

Les personnes exerçant simultanément plusieurs activités dont l'une relève de l'assurance

obligatoire des travailleurs non salariés des professions non agricoles sont affiliées et

cotisent simultanément aux régimes dont relèvent ces activités.

Le droit aux prestations en nature leur est ouvert dans le régime de leur choix, selon des

modalités définies par décret.

Lorsque l'activité salariée exercée simultanément avec l'activité principale non salariée

non agricole répond aux conditions prévues à l'article L. 313-1 pour l'ouverture du droit

aux prestations en espèces maladie et maternité, les intéressés perçoivent lesdites

prestations qui leur sont servies par le régime d'assurance maladie dont ils relèvent au

titre de leur activité salariée.

Article L613-5

Le droit aux prestations des personnes mentionnées au 2° de l'article L. 613-1 ci-dessus,

qui ont exercé simultanément ou successivement plusieurs activités professionnelles,

salariées ou non salariées, est ouvert dans le régime dont a ou aurait relevé leur activité

principale.

Toutefois, il n'est pas apporté de modification à la situation des personnes qui, au 1er

janvier 1969, bénéficient d'un avantage ouvrant droit aux prestations en nature, soit des

assurances sociales en vertu des articles L. 311-9 et L. 311-10, L. 313-4 et du premier

alinéa de l'article L. 381-26 du code de la sécurité sociale, de la réglementation applicable

aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 du même code ou de la législation

relative au régime agricole des assurances sociales des salariés, soit du régime

d'assurance maladie, invalidité et maternité des exploitants agricoles en application du

chapitre III-1 du titre II du livre VII du code rural.

Les personnes mentionnées au premier alinéa du présent article, bénéficiant, au titre de

régimes différents, d'une pension d'invalidité ou d'un avantage de vieillesse substitué, et

d'une pension, rente ou allocation de vieillesse rèlevent du régime d'assurance maladie

correspondant à l'activité qui leur a ouvert droit à la pension d'invalidité ou à l'avantage de

vieillesse substitué.

Article L613-6

Par dérogation à la législation en vigueur, l'assuré social ou ses ayants droit, qui a des

droits ouverts dans plusieurs régimes d'assurance vieillesse continue, sauf demande

contraire expresse de sa part, de relever du régime d'assurance maladie et maternité

 

auquel il est rattaché depuis une durée déterminée au moment de la cessation de son

activité professionnelle ou de l'ouverture de ses droits à pension de réversion.

Article L613-7

Les personnes bénéficiaires d'un avantage de retraite ou d'une pension d'invalidité,

exerçant une activité professionnelle, sont affiliées et cotisent simultanément au régime

d'assurance maladie dont relève leur avantage ou leur pension et à celui dont relève leur

activité.

Toutefois, le droit aux prestations est ouvert dans l'un ou l'autre régime, au choix de

l'intéressé.

Sous-section 4 : Droit aux prestations.

Article L613-8

Pour bénéficier, le cas échéant, du règlement des prestations en espèces pendant une

durée déterminée, l'assuré doit être à jour de ses cotisations annuelles dans des

conditions fixées par décret. Le défaut de versement des cotisations ne suspend le

bénéfice des prestations qu'à l'expiration d'un délai de trente jours à compter de la date

d'échéance. Cependant, en cas de paiement plus tardif, il peut, dans un délai déterminé,

faire valoir ses droits aux prestations, mais le règlement ne peut intervenir que si la totalité

des cotisations dues a été acquittée avant l'expiration du même délai.

Lorsque le tribunal arrête un plan de sauvegarde ou de redressement judiciaire en

application de l'article L. 621-70 (1) du code de commerce ou lorsque la commission de

recours amiable de la caisse mutuelle régionale accorde à l'assuré un étalement du

paiement des cotisations, ce dernier est rétabli dans ses droits aux prestations à compter

du prononcé du jugement ou de la prise de décision de la caisse mutuelle régionale, dès

lors qu'il s'acquitte régulièrement des cotisations dues selon l'échéancier prévu ainsi que

des cotisations en cours.

Par dérogation aux dispositions du premier alinéa du présent article, l'assuré dont

l'entreprise a fait l'objet d'une liquidation judiciaire et qui ne remplit plus les conditions pour

relever d'un régime d'assurance maladie obligatoire peut bénéficier à compter du

jugement de liquidation judiciaire des dispositions de l'article L. 161-8.

Sans préjudice des dispositions de l'article L. 612-9, l'assuré qui devient titulaire d'une

allocation ou d'une pension de vieillesse et dont les cotisations dues au régime obligatoire

d'assurance maladie au titre de la période d'activité professionnelle non salariée non

 

agricole ont été admises en non-valeur peut faire valoir son droit aux prestations.

L'assuré qui reprend une activité non salariée non agricole postérieurement à une

liquidation judiciaire clôturée pour insuffisance d'actif et à une admission en non-valeur

des cotisations dues peut faire valoir son droit aux prestations à compter du début de sa

nouvelle activité, dans les conditions prévues aux alinéas précédents, à la condition de ne

pas avoir fait l'objet d'un précédent jugement de clôture pour insuffisance d'actif. Les

cotisations visées dans ce cas sont celles dues par l'assuré, au titre de la reprise d'une

activité non salariée non agricole.

Article L613-8-1

L'ouverture du droit aux prestations des personnes visées au quatrième alinéa de l'article

L. 612-4 est subordonnée au paiement d'un montant minimum de cotisations fixé par

décret.

Article L613-9

Les prestations servies par le régime d'assurance maladie et d'assurance maternité des

travailleurs non salariés des professions non agricoles comportent des prestations de

base communes à l'ensemble des groupes professionnels mentionnés au 1° de l'article L.

613-1, et, éventuellement, des prestations supplémentaires propres à un ou plusieurs de

ces groupes.

Article L613-10

Peuvent bénéficier des prestations prévues à l'article L. 613-9 ci-dessus :

1°) l'assuré ;

2°) le conjoint de l'assuré, sous réserve qu'il ne soit pas couvert à titre personnel par un

régime obligatoire d'assurance maladie et maternité ;

3°) les autres membres de la famille de l'assuré, tels que définis aux 2°, 3° et 4° de l'article

L. 313-3 ;

4°) la personne vivant maritalement avec un assuré et qui remplit les conditions

mentionnées à l'article L. 161-14.

 

Section 2 : Dispositions relatives aux soins - Contrôle médical

Sous-section 1 : Dispositions générales.

Article L613-12

Les dispositions du chapitre 2 du titre VI du livre Ier ainsi que les articles L. 314-1, L.

322-1, L. 324-1 et L. 332-3 sont applicables au régime institué par le présent titre selon

des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat.

Sous-section 3 : Contrôle médical.

Article L613-13

Les caisses de base mentionnées à l'article L. 611-3 assurent le contrôle médical dans

des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat. A cet effet, elles peuvent, le cas

échéant, passer convention avec un autre organisme de sécurité sociale.

Les dispositions des articles L. 315-1, L. 315-2 et L. 315-2-1 sont applicables au régime

social des indépendants.

Section 3 : Prestations de base

Sous-section 1 : Dispositions générales.

Article L613-14

Les prestations de base servies aux ressortissants du régime institué par le présent livre

en cas de maladie ou d'accident sont celles prévues aux 1°, 2°, 3°, 4°, 6°, 7°, 8° et 9° de

l'article L. 321-1 et, en cas de maternité, celles prévues à l'article L. 331-2.

A cet effet, il est fait application des dispositions prévues aux articles L. 322-2, L. 322-3 et

L. 332-1 à L. 332-3.

 

Les assurés malades ou blessés de guerre, relevant du présent livre, qui bénéficient, au

titre de la législation des pensions militaires, d'une pension d'invalidité sont dispensés pour

eux personnellement du pourcentage de participation aux frais médicaux,

pharmaceutiques et autres pour les maladies, blessures ou infirmités non mentionnées par

la législation sur les pensions militaires.

Sous-section 2 : Dispositions particulières relatives à

l'assurance maternité

Article L613-19

Les femmes qui relèvent à titre personnel du régime institué par le présent titre bénéficient

à l'occasion de leurs maternités d'une allocation forfaitaire de repos maternel destinée à

compenser partiellement la diminution de leur activité.

Lorsqu'elles cessent toute activité professionnelle pendant une durée minimale, dont une

partie doit immédiatement précéder la date présumée de l'accouchement, les assurées

reçoivent également une indemnité journalière forfaitaire. Les femmes dont il est reconnu

que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol

bénéficient de l'indemnité journalière forfaitaire à compter du premier jour de leur arrêt de

travail dans les conditions prévues par l'article 32 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre

2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Les femmes mentionnées au premier alinéa bénéficient des allocations prévues par le

présent article à l'occasion de l'arrivée à leur foyer d'un enfant confié en vue de son

adoption par un service d'aide sociale à l'enfance ou par un organisme autorisé pour

l'adoption. Ces allocations sont également accordées aux femmes titulaires de l'agrément

mentionné aux articles L. 225-2 à L. 225-7 et L. 225-18 ou L. 225-15 du code de l'action

sociale et des familles lorsqu'elles adoptent ou accueillent un enfant en vue de son

adoption par décision de l'autorité étrangère compétente, à condition que l'enfant ait été

autorisé, à ce titre, à entrer sur le territoire français. Les allocations sont servies dans les

conditions suivantes :

1°) l'allocation forfaitaire prévue au premier alinéa est due pour sa moitié ;

2°) l'indemnité journalière est due pour la ou les périodes d'interruption d'activité se situant

après l'arrivée de l'enfant au foyer, la durée maximale d'attribution de la prestation étant

égale aux trois quarts de celle qui est prévue en cas de maternité.

Un décret détermine les modalités d'application du présent article et notamment le

montant de l'allocation prévue au premier alinéa, les montants et les durées d'attribution

de l'indemnité journalière prévue au deuxième alinéa, notamment lorsque l'accouchement

a lieu plus de six semaines avant la date initialement prévue et exige l'hospitalisation

postnatale de l'enfant.

Les montants des prestations sont revalorisés dans les mêmes conditions que celles

fixées pour le plafond prévu à l'article L. 241-3.

Article L613-19-1

Les conjointes collaboratrices mentionnées au registre du commerce et des sociétés, au

registre des entreprises tenu par les chambres de métiers d'Alsace et de la Moselle ou au

répertoire des métiers ainsi que les conjointes des personnes mentionnées au 5° de

 

l'article L. 613-1 et les conjointes des membres des professions libérales relevant du

régime institué par le présent titre qui remplissent les conditions de collaboration

professionnelle définies par décret bénéficient, à l'occasion de leurs maternités :

- de l'allocation forfaitaire de repos maternel mentionnée au premier alinéa de l'article L.

613-19 ;

- lorsqu'elles font appel à du personnel salarié pour se faire remplacer dans les travaux,

professionnels ou ménagers, qu'elles effectuent habituellement, d'une indemnité

complémentaire proportionnelle à la durée et au coût de ce remplacement.

Elles bénéficient également, à l'occasion de l'arrivée à leur foyer d'un enfant confié en vue

de son adoption par un service d'aide sociale à l'enfance ou par un organisme autorisé

pour l'adoption, des allocations prévues par le présent article dans les conditions suivantes

:

1° L'allocation forfaitaire de repos maternel est due pour sa moitié ;

2° L'allocation de remplacement est due pour la ou les périodes de remplacement se

situant après l'arrivée de l'enfant au foyer, la durée maximale d'attribution de la prestation

étant égale à la moitié de celle qui est prévue en cas de maternité.

Ces allocations sont également accordées aux femmes titulaires de l'agrément mentionné

aux articles L. 225-2 à L. 225-7 et L. 225-18 ou L. 225-15 du code de l'action sociale et

des familles lorsqu'elles adoptent ou accueillent un enfant en vue de son adoption par

décision de l'autorité étrangère compétente, à condition que l'enfant ait été autorisé, à ce

titre, à entrer sur le territoire français.

Le montant maximal de l'allocation de remplacement est revalorisé dans les mêmes

conditions que celles fixées par les articles L. 141-3 et L. 141-4 du code du travail pour le

salaire minimum de croissance.

Un décret détermine les modalités d'application du présent article et notamment le

montant de l'allocation prévue au deuxième alinéa, les montants et les durées d'attribution

de l'indemnité journalière prévue au troisième alinéa, notamment lorsque l'accouchement

a lieu plus de six semaines avant la date initialement prévue et exige l'hospitalisation

postnatale de l'enfant.

Article L613-19-2

Les pères qui relèvent à titre personnel du régime institué au présent titre bénéficient, à

l'occasion de la naissance ou de l'arrivée au foyer d'un enfant, sur leur demande et sous

 

réserve de cesser toute activité professionnelle, de l'indemnité journalière forfaitaire

mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 613-19.

Les pères conjoints collaborateurs remplissant les conditions mentionnées au premier

alinéa de l'article L. 613-19-1 bénéficient, à l'occasion de la naissance ou de l'arrivée au

foyer d'un enfant, sur leur demande et sous réserve de se faire remplacer par du

personnel salarié dans les travaux, professionnels ou ménagers, qu'ils effectuent

habituellement, de l'indemnité complémentaire visée au troisième alinéa dudit article.

Un décret détermine les modalités d'application du présent article et notamment les

montants et la durée d'attribution des prestations.

Section 4 : Prestations supplémentaires.

Article L613-20

Les prestations supplémentaires sont instituées, modifiées ou supprimées par décret pris

sur proposition faite, à la majorité des membres élus d'une ou plusieurs sections

professionnelles du conseil d'administration de la Caisse nationale.

Les prestations supplémentaires peuvent être communes à plusieurs groupes

professionnels si les sections professionnelles représentant ces groupes et statuant à la

majorité ci-dessus définie, en font la demande. Dans ce cas, l'équilibre financier est assuré

dans le cadre de l'ensemble des groupes intéressés.

Les prestations supplémentaires sont choisies parmi les catégories de prestations figurant

au 1° de l'article L. 321-1 ou consistent soit en l'octroi, dans tout ou partie des cas

entraînant une incapacité de travail, des indemnités journalières prévues au 5° du même

article et au 2° de l'article L. 431-1, soit en une réduction de la participation de l'assuré aux

tarifs servant au calcul du remboursement des prestations de base, sans que cette

participation puisse être inférieure à celle prévue à l'article L. 322-2.

La charge des prestations supplémentaires est couverte par des cotisations

supplémentaires, dans les conditions précisées à l'article L. 612-13.

Section 6 : Dispositions diverses.

Article L613-21

 

Les dispositions des articles L. 217-1, L. 332-1, L. 375-1 et L. 376-1 à L. 376-3 sont

applicables aux assurés et organismes relevant du présent titre.

Article L613-22

Sont résiliés de plein droit, à compter de la date où les risques sont couverts par

application du présent titre, tous contrats en cours assurant lesdits risques.

Au cas où la garantie résultant desdits contrats serait supérieure à celle qu'assure le

régime, le maintien en vigueur du contrat devra donner lieu à l'établissement d'un avenant

et à une réduction de prime.

Les primes afférentes aux risques qui ne sont plus assurés seront remboursées.

Article L613-23

En matière de droits de timbre et d'enregistrement, l'exonération des pièces relatives à

l'application du présent titre est régie par l'article 1069-I du code général des impôts. Cette

exonération s'étend à la taxe spéciale sur les conventions d'assurance.

Chapitre 4 : Contentieux

Section 1 : Contentieux.

Article L614-1

Les différends nés de l'application du présent titre sont soumis aux juridictions

mentionnées aux chapitres 2 à 4 du titre IV du livre Ier.

Les dispositions du chapitre 5 du titre IV du livre Ier et du chapitre 7 du titre VII du livre III

sont applicables à l'occasion des soins dispensés et des prestations servies aux

bénéficiaires du présent titre.


 

Chapitre 3 : Champ d'application et prestations d'assurance

maladie

Section 1 : Généralités

Sous-section 1 : Champ d'application.

 

Article R613-1

L'âge auquel les personnes mentionnées au 3° de l'article L. 613-1 sont affiliées au régime

d'assurance maladie et maternité institué par le présent titre est fixé à cinquante-cinq ans.

Sous-section 2 : Situations particulières.

Article R613-3

Est présumée exercer, à titre principal, une activité non salariée, la personne qui exerce

simultanément au cours d'une année civile, civile, d'une part, une ou plusieurs activités

non salariées entraînant affiliation au régime d'assurance maladie et maternité des

travailleurs non salariés des professions non agricoles ou au régime de l'assurance

maladie, invalidité et maternité des exploitants agricoles, d'autre part, une ou plusieurs

activités professionnelles entraînant affiliation au régime général ou à un régime spécial

ou particulier de sécurité sociale applicable aux salariés ou assimilés.

Toutefois, l'activité salariée ou assimilée est réputée avoir été son activité principale, si

l'intéressée a accompli, au cours de l'année de référence, au moins 1 200 heures de

travail salarié ou assimilé lui ayant procuré un revenu au moins égal à celui retiré par elle

de ses activités non salariées ci-dessus mentionnées.

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale détermine les périodes assimilées à

des heures de travail salarié et fixe pour les salariés et assimilés qui ne sont pas

rémunérés à l'heure les bases de calcul du nombre annuel d'heures de travail auquel

l'activité exercée par eux est réputée correspondre.

Article R613-4

Est réputée exercer, à titre principal, une activité non salariée, la personne qui exerce

simultanément au cours d'une année civile, d'une part, une ou plusieurs activités non

salariées entraînant affiliation au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs

non salariés des professions non agricoles ou au régime de l'assurance maladie, invalidité

et maternité des exploitants agricoles, d'autre part, une activité professionnelle entraînant

affiliation au régime agricole des assurances sociales des salariés.

Toutefois, l'activité salariée ou assimilée est réputée avoir été son activité principale si

l'intéressée justifie avoir occupé au cours de chacun des semestres de l'année de

référence un emploi salarié ou assimilé pendant le temps nécessaire pour avoir droit aux

prestations de l'assurance maladie dans les conditions prévues au 1° de l'article 7 du

 

décret du 20 avril 1950 modifié, sans que le temps ainsi déterminé puisse être inférieur à 1

200 heures au cours de ladite année, et à condition qu'elle ait retiré de ce travail un revenu

au moins égal à celui que lui ont procuré ses activités non salariées ci-dessus

mentionnées.

Un arrêté du ministre chargé de l'agriculture détermine les périodes assimilées à des

heures de travail salarié et fixe, pour les salariés agricoles ou assimilés qui ne sont pas

rémunérés à l'heure, les bases de calcul du nombre annuel d'heures de travail auquel

l'activité exercée par eux est réputée correspondre.

Article R613-5

Lorsqu'une personne exerce, en même temps qu'une activité non salariée entraînant

affiliation au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des

professions non agricoles ou au régime de l'assurance maladie, invalidité et maternité des

exploitants agricoles, une activité salariée mentionnée à l'article R. 613-3 et une activité

salariée mentionnée à l'article R. 613-4, le nombre d'heures de travail accomplies par elle

dans chacune de ces deux dernières activités et les revenus qu'elle en a retirés sont

additionnés dans des conditions fixées par arrêté afin de déterminer, pour l'application des

articles R. 613-3 et R. 613-4, si cette personne doit être réputée exercer à titre principal

une activité non salariée.

Article R613-6

Lorsque, au cours d'une année civile, une personne a exercé plusieurs activités

professionnelles dont l'une relève soit de celles mentionnées à l'article L. 613-1, soit de

celles qui donnent lieu à l'application du régime de l'assurance maladie, invalidité et

maternité des exploitants agricoles, la détermination de l'activité principale a lieu au plus

tard le 31 décembre suivant l'expiration de cette année civile, pour prendre effet, le cas

échéant, au 1er janvier suivant.

Aucun changement de régime ne peut intervenir au cours de la période de trois années

s'ouvrant au 1er janvier, sauf dans le cas où l'intéressée cesse d'exercer l'activité

principale qui a déterminé le rattachement au régime dont elle relève.

Les dispositions de l'alinéa précédent ne font pas obstacle à l'application de celles

prévues en matière de coordination entre le régime agricole et les autres régimes de

sécurité sociale ou entre le régime général et les régimes spéciaux d'assurances sociales

en ce qui concerne les prestations en cas de maladie, de maternité, d'invalidité et de

décès.

Article R613-7

 

Lorsqu'une personne bénéficie au titre de régimes différents de plusieurs avantages,

pensions ou rentes d'invalidité ou de vieillesse servies en application soit de la

réglementation applicable aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 du présent

code, soit du livre III, du titre II du présent livre ou des chapitres 1er et 3 du titre Ier du livre

VIII du même code, soit des chapitres 2, 3-1 et 4 du titre II du livre VII du code rural, son

activité principale est déterminée comme suit :

1°) si cette personne bénéficie en même temps d'une pension ou rente acquise à titre

personnel et d'un avantage de réversion, elle est réputée avoir exercé à titre principal

l'activité qui lui a ouvert droit à l'avantage acquis à titre personnel ;

2°) si cette personne bénéficie en même temps, à titre personnel, de plusieurs avantages

de même nature, soit au titre de l'invalidité, soit au titre de la vieillesse, elle est réputée

avoir exercé à titre principal l'activité correspondant au régime dans lequel elle compte le

plus grand nombre d'années de cotisation. Dans le cas où l'un ou plusieurs des avantages

sont de caractère non contributif, est réputée activité principale celle qui a été exercée

pendant le plus grand nombre d'années.

Article R613-8

Pour l'application de l'article L. 613-6, est fixée à trois ans la durée exigée de rattachement

au régime d'assurance maladie et maternité auquel l'intéressé était affilié au moment de la

cessation de son activité professionnelle ou de l'ouverture de ses droits à pension de

réversion.

Article R613-9

Un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de

l'agriculture détermine les modalités d'application des articles R. 613-2 à R. 613-7.

Sous-section 3 : Immatriculation - Affiliation.

Article R613-10

Les personnes qui relèvent à titre obligatoire du régime d'assurance maladie et maternité

des travailleurs non salariés des professions non agricoles sont immatriculées, dans les

conditions fixées ci-après, par la caisse de base compétente.

 

Article R613-11

Les personnes mentionnées à l'article R. 613-10 relèvent de la caisse de base dans la

circonscription de laquelle est située leur résidence principale et correspondant, le cas

échéant, à leur groupe professionnel déterminé dans les conditions prévues aux articles

R. 613-12 à R. 613-15.

Pour l'application de l'alinéa précédent :

1°) Paragraphe supprimé

2°) Paragraphe supprimé

3°) Les personnes âgées séjournant pour une durée d'au moins six mois dans les

établissements mentionnés au 5° de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative

aux institutions sociales et médico-sociales relèvent, dans des conditions fixées par arrêté

du ministre chargé de la sécurité sociale, de la caisse de base dans la circonscription de

laquelle se trouve l'établissement.

Article R613-12

Les personnes relevant du régime institué par le présent titre appartiennent au groupe

professionnel auquel elles sont rattachées pour l'application du titre II du présent livre.

Les personnes exerçant la profession de débitant de tabacs ou bénéficiant de l'allocation

viagère prévue par l'article 59 de la loi n° 63-156 du 23 février 1963 relèvent du groupe

des professions industrielles et commerciales.

Les personnes exerçant la profession d'avocat ou bénéficiant d'une pension, rente ou

allocation au titre de l'exercice de cette profession, relèvent du groupe des professions

libérales.

Article R613-13

Les personnes mentionnées à l'article R. 613-12, bénéficiant, au titre de l'exercice passé

d'activités non salariées non agricoles, de plusieurs avantages servis par des

organisations d'allocation de vieillesse différentes, appartiennent au groupe professionnel

correspondant à leur activité principale définie selon les règles fixées ci-après :

 

1°) si une personne bénéficie en même temps d'une pension ou rente acquise à titre

personnel et d'un avantage de réversion, elle est réputée avoir exercé à titre principal

l'activité qui lui a ouvert droit à l'avantage acquis à titre personnel ;

2°) si une personne bénéficie à titre personnel d'une pension d'invalidité ou d'un avantage

de vieillesse substitué, et d'une pension, rente ou allocation de vieillesse, elle est réputée

avoir exercé à titre principal l'activité au titre de laquelle elle perçoit la pension d'invalidité

ou l'avantage de vieillesse substitué ;

3°) si une personne bénéficie en même temps, à titre personnel, de plusieurs pensions,

rentes ou allocations de vieillesse de même nature, elle est réputée avoir exercé à titre

principal l'activité correspondant à l'avantage pour lequel elle compte le plus grand nombre

d'années de cotisations. Dans le cas où l'un ou plusieurs des avantages sont de caractère

non contributif, est réputée activité principale celle qui a été exercée pendant le plus grand

nombre d'années.

Article R613-14

Les personnes qui bénéficient d'une allocation ou d'une pension servie par une des

organisations mentionnées aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 621-3 et qui exercent une activité

non salariée non agricole relevant d'un autre groupe de professions, sont rattachées au

groupe professionnel correspondant à leur allocation ou pension.

Article R613-15

En cas de litige portant sur l'appartenance à un groupe professionnel d'une personne

mentionnée à l'article R. 613-12, cette personne est rattachée au groupe professionnel

correspondant à l'organisation d'allocation de vieillesse à laquelle elle se trouve affiliée

pour l'application du titre II du présent livre, même si cette affiliation est contestée. Si cette

personne n'est pas affiliée à une organisation d'allocation de vieillesse, elle est tenue de

choisir un groupe professionnel de rattachement parmi ceux dont elle est susceptible de

relever, compte tenu des règles posées aux articles R. 613-12, R. 613-13 et R. 613-14.

Les rattachements effectués en vertu des dispositions du premier alinéa du présent article

conservent leur effet jusqu'à ce que l'appartenance de l'intéressé à l'un des groupes

professionnels soit établie.

Article R613-16

Les personnes affiliées au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non

salariés des professions non agricoles doivent signaler le début de leur activité

professionnelle non salariée à la caisse de base dont elles relèvent dans un délai de trente

 

jours à compter de la date à laquelle elles remplissent les conditions légales

d'assujettissement.

Les organisations d'allocations de vieillesse mentionnées aux 1°, 2° et 3° de l'article L.

621-3 et la caisse nationale des barreaux français communiquent au régime d'assurance

maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles, avant le

15 du premier mois de chaque trimestre, la liste nominative des personnes entrant en

jouissance d'un des avantages qu'elles servent ou cessant de bénéficier de ces

avantages. Cette liste comporte l'indication de l'adresse des intéressés.

Article R613-17

Les personnes mentionnées à l'article R. 613-10 adressent à la caisse de base dont elles

relèvent un bulletin d'immatriculation et d'affiliation à un organisme conventionné avec la

caisse de base. En dehors du cas où ce bulletin parvient à la caisse de base par

l'intermédiaire d'un centre de formalités des entreprises, il appartient à la caisse de base,

dès qu'elle a identifié, notamment dans les conditions fixées par l'article R. 613-16, la

personne remplissant les conditions d'assujettissement au régime, de lui envoyer le

bulletin d'immatriculation et d'affiliation qui doit être retourné à la caisse par l'intéressé

dans un délai de trente jours.

Article R613-18

Le bulletin d'immatriculation et d'affiliation est conforme au modèle arrêté par le ministre

chargé de la sécurité sociale, sur proposition de la caisse nationale.

Article R613-19

Dans le délai d'un mois à compter de la réception du document d'immatriculation et

d'affiliation dûment rempli, la caisse de base :

1°) immatricule l'intéressé et l'affilie à l'organisme conventionné de son choix ;

2°) notifie sa décision d'accord à l'intéressé et à l'organisme conventionné auquel il a

demandé à être affilié, ou sa décision de rejet au seul intéressé.

En cas d'accord, la notification adressée à l'assuré comporte son numéro

d'immatriculation, qui est conforme au numéro d'identification national établi par l'Institut

national de la statistique et des études économiques, ainsi que le nom de l'organisme

auquel il est affilié.

 

Article R613-20

Si les personnes mentionnées à l'article R. 613-10 n'ont pas fourni dans le délai fixé à

l'article R. 613-17 le bulletin d'immatriculation et d'affiliation dûment rempli à la caisse de

base, celle-ci leur adresse une lettre recommandée avec demande d'avis de réception les

mettant en demeure de retourner, dans un délai de quinze jours, ce document rempli.

Article R613-21

A défaut de réponse dans le délai mentionné à l'article R. 613-20 les intéressés sont

immatriculés d'office à la caisse de base et affiliés d'office auprès d'un organisme

conventionné. L'affiliation d'office est prononcée également lorsque les intéressés n'ont

pas fait connaître leur choix concernant l'organisme d'affiliation.

Les affiliations d'office auprès des organismes conventionnés sont effectuées

conformément aux dispositions de l'article R. 613-25. Les décisions de la caisse de base

sont prononcées et notifiées dans le délai d'un mois aux personnes concernées et à

l'organisme conventionné auquel elles sont affiliées. Sans préjudice des voies de recours

ouvertes aux assurés et aux organismes intéressés, ces décisions peuvent être

contestées par les organismes conventionnés devant la caisse nationale dans un délai

d'un mois à compter de la notification des affiliations.

Article R613-22

L'affiliation à un organisme conventionné prend effet à compter du jour où l'intéressé

remplit les conditions d'assujettissement au régime.

Article R613-23

Le choix des assurés entre les organismes avec lesquels la caisse nationale a passé

convention, prévu au premier alinéa de l'article L. 611-21, doit être exprimé au moment de

leur demande d'immatriculation, au vu de la liste desdits organismes communiquée par la

caisse nationale. Il est valable pour l'année civile en cours et l'année suivante et se

renouvelle par tacite reconduction, sauf dénonciation adressée par lettre recommandée,

trois mois au moins avant l'expiration de chaque période annuelle, à la caisse nationale à

laquelle se trouve affilié l'intéressé.

Pour être valable, la dénonciation doit indiquer le nouvel organisme habilité choisi par

l'assuré.

Dans le cas d'une fusion d'organismes conventionnés, dans les conditions prévues à

l'article R. 611-84 du présent code, ou dans le cas d'une adhésion à un groupement de

sociétés d'assurance conventionné par la caisse nationale, les assurés concernés sont

 

affiliés de plein droit à l'organisme résultant de la fusion ou au groupement auquel

l'organisme a adhéré. Cette affiliation ne fait pas obstacle à l'exercice par les assurés de la

faculté de dénonciation dans les conditions prévues aux alinéas ci-dessus.

Article R613-24

Lorsque l'organisme auquel il est affilié a cessé de se voir confier le soin d'assurer les

opérations prévues à l'article L. 611-20, l'assuré est invité par la caisse de base à formuler

un nouveau choix, dans un délai d'un mois.

Article R613-25

Si les assurés ont omis de désigner, lors de leur demande d'immatriculation, l'organisme

auquel ils choisissent d'être affiliés ou si, dans le cas prévu à l'article R. 613-24, ils n'ont

pas répondu dans le délai imparti à l'invitation de la caisse de base, celle-ci leur adresse

une lettre recommandée avec demande d'avis de réception les mettant en demeure

d'exprimer ce choix dans un délai de quinze jours. A défaut de réponse dans ce délai, les

intéressés sont affiliés d'office auprès d'un organisme conventionné. Les affiliations

d'office sont réparties entre les organismes conventionnés compte tenu du nombre

d'adhésions recueillies par chacun sous réserve de la nécessité de n'affecter à un

organisme que des membres de professions dont ses statuts permettent l'adhésion.

Article R613-26

Toute personne immatriculée doit, dans un délai de trente jours, faire connaître tout

changement de résidence et toute modification intervenue dans ses activités

professionnelles ou sa situation à l'égard des régimes légaux ou réglementaires

d'assurance vieillesse ou d'assurance invalidité, qui peuvent soit entraîner son

rattachement à une autre caisse de base ou son affiliation à un autre organisme

conventionné, soit lui ouvrir droit aux prestations du régime institué par le présent titre, soit

entraîner sa radiation de ce régime.

Les personnes affiliées à un organisme conventionné adressent cette déclaration à

l'organisme dont elles relèvent, à charge pour celui-ci de la transmettre à la caisse de

base dans un délai de huit jours ; les personnes immatriculées mais non affiliées à un

organisme conventionné envoient directement cette déclaration à la caisse de base

intéressée.

Article R613-27

Dans un délai d'un mois à compter du jour où elle en est informée, la caisse de base tire

les conséquences des changements qui lui ont été signalés et notifie la décision prise à

l'intéressé et à l'organisme auquel il est affilié. La caisse de base procède à la radiation

des personnes qui cessent de remplir les conditions d'affiliation au régime.

 

Sous-section 4 : Droits aux prestations.

Article R613-28

Le droit aux prestations est ouvert à la date d'effet de l'affiliation.

Les conditions d'ouverture du droit aux prestations en espèces sont appréciées à la date

des soins.

L'assuré qui n'est pas à jour de ses cotisations à la date des soins ne peut faire valoir ses

droits aux prestations que dans le délai de douze mois après la date d'échéance des

cotisations impayées et à condition que la totalité des cotisations dues soit acquittée avant

la date de l'échéance semestrielle se situant au terme de cette période de douze mois.