Chapitre 3 :
Champ d'application et prestations d'assurance
maladie
Section 1 :
Généralités
Sous-section 1 :
Champ d'application.
Article L613-1
Sont obligatoirement affiliés au
régime d'assurance maladie et d'assurance maternité des
travailleurs non-salariés des
professions non agricoles :
1°) les travailleurs non salariés
relevant des groupes de professions mentionnés aux 1°, 2°
et 3° de l'article L. 621-3 et ceux
qui relèvent de la caisse nationale des barreaux français,
mentionnée à l'article L. 723-1,
soit :
a. le groupe des professions
artisanales ;
b. le groupe des professions
industrielles et commerciales, y compris les débitants de
tabacs ;
c. le groupe des professions
libérales, y compris les avocats ;
2°) les personnes ayant exercé les
professions mentionnées au 1° ci-dessus et qui
bénéficient d'une allocation ou
d'une pension de vieillesse ou d'une pension d'invalidité, en
application de l'article L. 621-1 ou
en application du chapitre 3 du titre II du livre VII ;
3°) les personnes titulaires d'une
allocation ou d'une pension de réversion servie par un
régime non agricole en application
de l'article L. 643-7, les personnes titulaires d'une
allocation ou d'une pension de veuve
en application des articles L. 644-1 et L. 644-2 ainsi
que les personnes titulaires d'une
allocation ou d'une pension de réversion servie par la
caisse nationale des barreaux
français, mentionnée à l'article L. 723-1, et les anciens
débitants de tabacs bénéficiaires de
l'allocation viagère prévue par l'article 59 de la loi de
finances n° 63-156 du 23 février
1963 ;
4°) sous réserve des dispositions de
l'article L. 311-2 et du 11° de l'article L. 311-3, le
conjoint associé qui participe à
l'activité de l'entreprise artisanale ou commerciale ;
5°) l'associé unique des entreprises
unipersonnelles à responsabilité limitée sauf si
l'activité qu'il exerce est de
nature agricole au sens de l'article 1144 du code rural ;
6° Les personnes bénéficiaires de
l'agrément prévu à l'article L. 472-1 du code de l'action
sociale et des familles.
Article L613-2
Ne sont pas affiliées au régime
d'assurance maladie et d'assurance maternité des
travailleurs non salariés des
professions non agricoles :
1°) les personnes exerçant ou ayant
exercé, à titre exclusif, une activité non salariée
entraînant soit leur affiliation à
un régime obligatoire légal ou réglementaire de sécurité
sociale de salariés, soit le
bénéfice du régime des avantages sociaux complémentaires
accordés aux praticiens et
auxiliaires médicaux et aux bénéficiaires de l'article L. 371-1 ;
2°) les personnes qui se trouvent
dans une situation impliquant leur assujettissement
obligatoire aux assurances sociales
du régime général en application des sections 3 ou 5
du chapitre 1er du titre VIII du
livre III.
Sous-section 2 :
Situations particulières.
Article L613-3
Les personnes mentionnées au 1° de
l'article L. 613-1 ci-dessus qui, au 31 décembre
1968, ou au 10 juillet 1970 en ce
qui concerne les débitants de tabac, bénéficiaient, en
qualité de membre de la famille d'un
assuré d'un régime de salariés, des prestations en
nature dudit régime ne sont pas
affiliées au régime d'assurance maladie et d'assurance
maternité des travailleurs non
salariés des professions non agricoles et continuent à
bénéficier desdites prestations
aussi longtemps qu'ils remplissent les conditions requises
pour l'octroi de celles-ci.
Les personnes mentionnées au 2° de
l'article L. 613-1 ci-dessus bénéficiant, au 31
décembre 1968 ou au 10 juillet 1970
en ce qui concerne les anciens débitants de tabacs,
en qualité de la famille d'un
assuré, des prestations en nature d'un autre régime obligatoire
d'assurance maladie continuent à
relever de ce régime aussi longtemps qu'ils remplissent
les conditions exigées pour
bénéficier des prestations de celui-ci.
Article L613-4
Les personnes exerçant simultanément
plusieurs activités dont l'une relève de l'assurance
obligatoire des travailleurs non
salariés des professions non agricoles sont affiliées et
cotisent simultanément aux régimes
dont relèvent ces activités.
Le droit aux prestations en nature
leur est ouvert dans le régime de leur choix, selon des
modalités définies par décret.
Lorsque l'activité salariée exercée
simultanément avec l'activité principale non salariée
non agricole répond aux conditions
prévues à l'article L. 313-1 pour l'ouverture du droit
aux prestations en espèces maladie
et maternité, les intéressés perçoivent lesdites
prestations qui leur sont servies
par le régime d'assurance maladie dont ils relèvent au
titre de leur activité salariée.
Article L613-5
Le droit aux prestations des
personnes mentionnées au 2° de l'article L. 613-1 ci-dessus,
qui ont exercé simultanément ou
successivement plusieurs activités professionnelles,
salariées ou non salariées, est
ouvert dans le régime dont a ou aurait relevé leur activité
principale.
Toutefois, il n'est pas apporté de
modification à la situation des personnes qui, au 1er
janvier 1969, bénéficient d'un
avantage ouvrant droit aux prestations en nature, soit des
assurances sociales en vertu des
articles L. 311-9 et L. 311-10, L. 313-4 et du premier
alinéa de l'article L. 381-26 du
code de la sécurité sociale, de la réglementation applicable
aux régimes spéciaux mentionnés à
l'article L. 711-1 du même code ou de la législation
relative au régime agricole des
assurances sociales des salariés, soit du régime
d'assurance maladie, invalidité et
maternité des exploitants agricoles en application du
chapitre III-1 du titre II du livre
VII du code rural.
Les personnes mentionnées au premier
alinéa du présent article, bénéficiant, au titre de
régimes différents, d'une pension
d'invalidité ou d'un avantage de vieillesse substitué, et
d'une pension, rente ou allocation
de vieillesse rèlevent du régime d'assurance maladie
correspondant à l'activité qui leur
a ouvert droit à la pension d'invalidité ou à l'avantage de
vieillesse substitué.
Article L613-6
Par dérogation à la législation en
vigueur, l'assuré social ou ses ayants droit, qui a des
droits ouverts dans plusieurs
régimes d'assurance vieillesse continue, sauf demande
contraire expresse de sa part, de
relever du régime d'assurance maladie et maternité
auquel il est rattaché depuis une
durée déterminée au moment de la cessation de son
activité professionnelle ou de
l'ouverture de ses droits à pension de réversion.
Article L613-7
Les personnes bénéficiaires d'un
avantage de retraite ou d'une pension d'invalidité,
exerçant une activité
professionnelle, sont affiliées et cotisent simultanément au régime
d'assurance maladie dont relève leur
avantage ou leur pension et à celui dont relève leur
activité.
Toutefois, le droit aux prestations
est ouvert dans l'un ou l'autre régime, au choix de
l'intéressé.
Sous-section 4 :
Droit aux prestations.
Article L613-8
Pour bénéficier, le cas échéant, du
règlement des prestations en espèces pendant une
durée déterminée, l'assuré doit être
à jour de ses cotisations annuelles dans des
conditions fixées par décret. Le
défaut de versement des cotisations ne suspend le
bénéfice des prestations qu'à
l'expiration d'un délai de trente jours à compter de la date
d'échéance. Cependant, en cas de
paiement plus tardif, il peut, dans un délai déterminé,
faire valoir ses droits aux
prestations, mais le règlement ne peut intervenir que si la totalité
des cotisations dues a été acquittée
avant l'expiration du même délai.
Lorsque le tribunal arrête un plan
de sauvegarde ou de redressement judiciaire en
application de l'article L. 621-70
(1) du code de commerce ou lorsque la commission de
recours amiable de la caisse
mutuelle régionale accorde à l'assuré un étalement du
paiement des cotisations, ce dernier
est rétabli dans ses droits aux prestations à compter
du prononcé du jugement ou de la
prise de décision de la caisse mutuelle régionale, dès
lors qu'il s'acquitte régulièrement
des cotisations dues selon l'échéancier prévu ainsi que
des cotisations en cours.
Par dérogation aux dispositions du
premier alinéa du présent article, l'assuré dont
l'entreprise a fait l'objet d'une
liquidation judiciaire et qui ne remplit plus les conditions pour
relever d'un régime d'assurance
maladie obligatoire peut bénéficier à compter du
jugement de liquidation judiciaire
des dispositions de l'article L. 161-8.
Sans préjudice des dispositions de
l'article L. 612-9, l'assuré qui devient titulaire d'une
allocation ou d'une pension de
vieillesse et dont les cotisations dues au régime obligatoire
d'assurance maladie au titre de la
période d'activité professionnelle non salariée non
agricole ont été admises en
non-valeur peut faire valoir son droit aux prestations.
L'assuré qui reprend une activité
non salariée non agricole postérieurement à une
liquidation judiciaire clôturée pour
insuffisance d'actif et à une admission en non-valeur
des cotisations dues peut faire
valoir son droit aux prestations à compter du début de sa
nouvelle activité, dans les
conditions prévues aux alinéas précédents, à la condition de ne
pas avoir fait l'objet d'un
précédent jugement de clôture pour insuffisance d'actif. Les
cotisations visées dans ce cas sont
celles dues par l'assuré, au titre de la reprise d'une
activité non salariée non agricole.
Article L613-8-1
L'ouverture du droit aux prestations
des personnes visées au quatrième alinéa de l'article
L. 612-4 est subordonnée au paiement
d'un montant minimum de cotisations fixé par
décret.
Article L613-9
Les prestations servies par le
régime d'assurance maladie et d'assurance maternité des
travailleurs non salariés des
professions non agricoles comportent des prestations de
base communes à l'ensemble des
groupes professionnels mentionnés au 1° de l'article L.
613-1, et, éventuellement, des
prestations supplémentaires propres à un ou plusieurs de
ces groupes.
Article L613-10
Peuvent bénéficier des prestations
prévues à l'article L. 613-9 ci-dessus :
1°) l'assuré ;
2°) le conjoint de l'assuré, sous
réserve qu'il ne soit pas couvert à titre personnel par un
régime obligatoire d'assurance
maladie et maternité ;
3°) les autres membres de la famille
de l'assuré, tels que définis aux 2°, 3° et 4° de l'article
L. 313-3 ;
4°) la personne vivant maritalement
avec un assuré et qui remplit les conditions
mentionnées à l'article L. 161-14.
Section 2 :
Dispositions relatives aux soins - Contrôle médical
Sous-section 1 :
Dispositions générales.
Article L613-12
Les dispositions du chapitre 2 du
titre VI du livre Ier ainsi que les articles L. 314-1, L.
322-1, L. 324-1 et L. 332-3 sont
applicables au régime institué par le présent titre selon
des modalités fixées par décret en
Conseil d'Etat.
Sous-section 3 :
Contrôle médical.
Article L613-13
Les caisses de base mentionnées à
l'article L. 611-3 assurent le contrôle médical dans
des conditions prévues par décret en
Conseil d'Etat. A cet effet, elles peuvent, le cas
échéant, passer convention avec un
autre organisme de sécurité sociale.
Les dispositions des articles L.
315-1, L. 315-2 et L. 315-2-1 sont applicables au régime
social des indépendants.
Section 3 :
Prestations de base
Sous-section 1 :
Dispositions générales.
Article L613-14
Les prestations de base servies aux
ressortissants du régime institué par le présent livre
en cas de maladie ou d'accident sont
celles prévues aux 1°, 2°, 3°, 4°, 6°, 7°, 8° et 9° de
l'article L. 321-1 et, en cas de
maternité, celles prévues à l'article L. 331-2.
A cet effet, il est fait application
des dispositions prévues aux articles L. 322-2, L. 322-3 et
L. 332-1 à L. 332-3.
Les assurés malades ou blessés de
guerre, relevant du présent livre, qui bénéficient, au
titre de la législation des pensions
militaires, d'une pension d'invalidité sont dispensés pour
eux personnellement du pourcentage
de participation aux frais médicaux,
pharmaceutiques et autres pour les
maladies, blessures ou infirmités non mentionnées par
la législation sur les pensions
militaires.
Sous-section 2 :
Dispositions particulières relatives à
l'assurance
maternité
Article L613-19
Les femmes qui relèvent à titre
personnel du régime institué par le présent titre bénéficient
à l'occasion de leurs maternités
d'une allocation forfaitaire de repos maternel destinée à
compenser partiellement la
diminution de leur activité.
Lorsqu'elles cessent toute activité
professionnelle pendant une durée minimale, dont une
partie doit immédiatement précéder
la date présumée de l'accouchement, les assurées
reçoivent également une indemnité
journalière forfaitaire. Les femmes dont il est reconnu
que la grossesse pathologique est
liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol
bénéficient de l'indemnité
journalière forfaitaire à compter du premier jour de leur arrêt de
travail dans les conditions prévues
par l'article 32 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre
2004 de financement de la sécurité
sociale pour 2005.
Les femmes mentionnées au premier
alinéa bénéficient des allocations prévues par le
présent article à l'occasion de
l'arrivée à leur foyer d'un enfant confié en vue de son
adoption par un service d'aide
sociale à l'enfance ou par un organisme autorisé pour
l'adoption. Ces allocations sont
également accordées aux femmes titulaires de l'agrément
mentionné aux articles L. 225-2 à L.
225-7 et L. 225-18 ou L. 225-15 du code de l'action
sociale et des familles lorsqu'elles
adoptent ou accueillent un enfant en vue de son
adoption par décision de l'autorité
étrangère compétente, à condition que l'enfant ait été
autorisé, à ce titre, à entrer sur
le territoire français. Les allocations sont servies dans les
conditions suivantes :
1°) l'allocation forfaitaire prévue
au premier alinéa est due pour sa moitié ;
2°) l'indemnité journalière est due
pour la ou les périodes d'interruption d'activité se situant
après l'arrivée de l'enfant au
foyer, la durée maximale d'attribution de la prestation étant
égale aux trois quarts de celle qui
est prévue en cas de maternité.
Un décret détermine les modalités
d'application du présent article et notamment le
montant de l'allocation prévue au
premier alinéa, les montants et les durées d'attribution
de l'indemnité journalière prévue au
deuxième alinéa, notamment lorsque l'accouchement
a lieu plus de six semaines avant la
date initialement prévue et exige l'hospitalisation
postnatale de l'enfant.
Les montants des prestations sont
revalorisés dans les mêmes conditions que celles
fixées pour le plafond prévu à
l'article L. 241-3.
Article L613-19-1
Les conjointes collaboratrices
mentionnées au registre du commerce et des sociétés, au
registre des entreprises tenu par
les chambres de métiers d'Alsace et de la Moselle ou au
répertoire des métiers ainsi que les
conjointes des personnes mentionnées au 5° de
l'article L. 613-1 et les conjointes
des membres des professions libérales relevant du
régime institué par le présent titre
qui remplissent les conditions de collaboration
professionnelle définies par décret
bénéficient, à l'occasion de leurs maternités :
- de l'allocation forfaitaire de
repos maternel mentionnée au premier alinéa de l'article L.
613-19 ;
- lorsqu'elles font appel à du
personnel salarié pour se faire remplacer dans les travaux,
professionnels ou ménagers, qu'elles
effectuent habituellement, d'une indemnité
complémentaire proportionnelle à la
durée et au coût de ce remplacement.
Elles bénéficient également, à
l'occasion de l'arrivée à leur foyer d'un enfant confié en vue
de son adoption par un service
d'aide sociale à l'enfance ou par un organisme autorisé
pour l'adoption, des allocations
prévues par le présent article dans les conditions suivantes
:
1° L'allocation forfaitaire de repos
maternel est due pour sa moitié ;
2° L'allocation de remplacement est
due pour la ou les périodes de remplacement se
situant après l'arrivée de l'enfant
au foyer, la durée maximale d'attribution de la prestation
étant égale à la moitié de celle qui
est prévue en cas de maternité.
Ces allocations sont également
accordées aux femmes titulaires de l'agrément mentionné
aux articles L. 225-2 à L. 225-7 et
L. 225-18 ou L. 225-15 du code de l'action sociale et
des familles lorsqu'elles adoptent
ou accueillent un enfant en vue de son adoption par
décision de l'autorité étrangère
compétente, à condition que l'enfant ait été autorisé, à ce
titre, à entrer sur le territoire
français.
Le montant maximal de l'allocation
de remplacement est revalorisé dans les mêmes
conditions que celles fixées par les
articles L. 141-3 et L. 141-4 du code du travail pour le
salaire minimum de croissance.
Un décret détermine les modalités
d'application du présent article et notamment le
montant de l'allocation prévue au
deuxième alinéa, les montants et les durées d'attribution
de l'indemnité journalière prévue au
troisième alinéa, notamment lorsque l'accouchement
a lieu plus de six semaines avant la
date initialement prévue et exige l'hospitalisation
postnatale de l'enfant.
Article L613-19-2
Les pères qui relèvent à titre
personnel du régime institué au présent titre bénéficient, à
l'occasion de la naissance ou de
l'arrivée au foyer d'un enfant, sur leur demande et sous
réserve de cesser toute activité
professionnelle, de l'indemnité journalière forfaitaire
mentionnée au deuxième alinéa de
l'article L. 613-19.
Les pères conjoints collaborateurs
remplissant les conditions mentionnées au premier
alinéa de l'article L. 613-19-1
bénéficient, à l'occasion de la naissance ou de l'arrivée au
foyer d'un enfant, sur leur demande
et sous réserve de se faire remplacer par du
personnel salarié dans les travaux,
professionnels ou ménagers, qu'ils effectuent
habituellement, de l'indemnité
complémentaire visée au troisième alinéa dudit article.
Un décret détermine les modalités
d'application du présent article et notamment les
montants et la durée d'attribution
des prestations.
Section 4 :
Prestations supplémentaires.
Article L613-20
Les prestations supplémentaires sont
instituées, modifiées ou supprimées par décret pris
sur proposition faite, à la majorité
des membres élus d'une ou plusieurs sections
professionnelles du conseil
d'administration de la Caisse nationale.
Les prestations supplémentaires
peuvent être communes à plusieurs groupes
professionnels si les sections
professionnelles représentant ces groupes et statuant à la
majorité ci-dessus définie, en font
la demande. Dans ce cas, l'équilibre financier est assuré
dans le cadre de l'ensemble des
groupes intéressés.
Les prestations supplémentaires sont
choisies parmi les catégories de prestations figurant
au 1° de l'article L. 321-1 ou
consistent soit en l'octroi, dans tout ou partie des cas
entraînant une incapacité de
travail, des indemnités journalières prévues au 5° du même
article et au 2° de l'article L.
431-1, soit en une réduction de la participation de l'assuré aux
tarifs servant au calcul du
remboursement des prestations de base, sans que cette
participation puisse être inférieure
à celle prévue à l'article L. 322-2.
La charge des prestations
supplémentaires est couverte par des cotisations
supplémentaires, dans les conditions
précisées à l'article L. 612-13.
Section 6 :
Dispositions diverses.
Article L613-21
Les dispositions des articles L.
217-1, L. 332-1, L. 375-1 et L. 376-1 à L. 376-3 sont
applicables aux assurés et
organismes relevant du présent titre.
Article L613-22
Sont résiliés de plein droit, à
compter de la date où les risques sont couverts par
application du présent titre, tous
contrats en cours assurant lesdits risques.
Au cas où la garantie résultant
desdits contrats serait supérieure à celle qu'assure le
régime, le maintien en vigueur du
contrat devra donner lieu à l'établissement d'un avenant
et à une réduction de prime.
Les primes afférentes aux risques
qui ne sont plus assurés seront remboursées.
Article L613-23
En matière de droits de timbre et
d'enregistrement, l'exonération des pièces relatives à
l'application du présent titre est
régie par l'article 1069-I du code général des impôts. Cette
exonération s'étend à la taxe
spéciale sur les conventions d'assurance.
Chapitre 4 :
Contentieux
Section 1 :
Contentieux.
Article L614-1
Les différends nés de l'application
du présent titre sont soumis aux juridictions
mentionnées aux chapitres 2 à 4 du
titre IV du livre Ier.
Les dispositions du chapitre 5 du
titre IV du livre Ier et du chapitre 7 du titre VII du livre III
sont applicables à l'occasion des
soins dispensés et des prestations servies aux
bénéficiaires du présent titre.
Chapitre 3
: Champ d'application et prestations d'assurance
maladie
Section 1 :
Généralités
Sous-section 1 : Champ d'application.
Article R613-1
L'âge auquel les personnes
mentionnées au 3° de l'article L. 613-1 sont affiliées au
régime
d'assurance maladie et
maternité institué par le présent titre est fixé à
cinquante-cinq ans.
Sous-section 2 : Situations particulières.
Article R613-3
Est présumée exercer, à
titre principal, une activité non salariée, la personne qui
exerce
simultanément au cours d'une
année civile, civile, d'une part, une ou plusieurs activités
non salariées entraînant
affiliation au régime d'assurance maladie et maternité des
travailleurs non salariés
des professions non agricoles ou au régime de l'assurance
maladie, invalidité et
maternité des exploitants agricoles, d'autre part, une ou
plusieurs
activités professionnelles
entraînant affiliation au régime général ou à un régime
spécial
ou particulier de sécurité
sociale applicable aux salariés ou assimilés.
Toutefois, l'activité
salariée ou assimilée est réputée avoir été son activité
principale, si
l'intéressée a accompli, au
cours de l'année de référence, au moins 1 200 heures de
travail salarié ou assimilé
lui ayant procuré un revenu au moins égal à celui retiré par
elle
de ses activités non
salariées ci-dessus mentionnées.
Un arrêté du ministre chargé
de la sécurité sociale détermine les périodes assimilées à
des heures de travail
salarié et fixe pour les salariés et assimilés qui ne sont
pas
rémunérés à l'heure les
bases de calcul du nombre annuel d'heures de travail auquel
l'activité exercée par eux
est réputée correspondre.
Article R613-4
Est réputée exercer, à titre
principal, une activité non salariée, la personne qui exerce
simultanément au cours d'une
année civile, d'une part, une ou plusieurs activités non
salariées entraînant
affiliation au régime d'assurance maladie et maternité des
travailleurs
non salariés des professions
non agricoles ou au régime de l'assurance maladie,
invalidité
et maternité des exploitants
agricoles, d'autre part, une activité professionnelle
entraînant
affiliation au régime
agricole des assurances sociales des salariés.
Toutefois, l'activité
salariée ou assimilée est réputée avoir été son activité
principale si
l'intéressée justifie avoir
occupé au cours de chacun des semestres de l'année de
référence un emploi salarié
ou assimilé pendant le temps nécessaire pour avoir droit aux
prestations de l'assurance
maladie dans les conditions prévues au 1° de l'article 7 du
décret du 20 avril 1950
modifié, sans que le temps ainsi déterminé puisse être
inférieur à 1
200 heures au cours de
ladite année, et à condition qu'elle ait retiré de ce
travail un revenu
au moins égal à celui que
lui ont procuré ses activités non salariées ci-dessus
mentionnées.
Un arrêté du ministre chargé
de l'agriculture détermine les périodes assimilées à des
heures de travail salarié et
fixe, pour les salariés agricoles ou assimilés qui ne sont
pas
rémunérés à l'heure, les
bases de calcul du nombre annuel d'heures de travail auquel
l'activité exercée par eux
est réputée correspondre.
Article R613-5
Lorsqu'une personne exerce,
en même temps qu'une activité non salariée entraînant
affiliation au régime
d'assurance maladie et maternité des travailleurs non
salariés des
professions non agricoles ou
au régime de l'assurance maladie, invalidité et maternité
des
exploitants agricoles, une
activité salariée mentionnée à l'article R. 613-3 et une
activité
salariée mentionnée à
l'article R. 613-4, le nombre d'heures de travail accomplies
par elle
dans chacune de ces deux
dernières activités et les revenus qu'elle en a retirés sont
additionnés dans des
conditions fixées par arrêté afin de déterminer, pour
l'application des
articles R. 613-3 et R.
613-4, si cette personne doit être réputée exercer à titre
principal
une activité non salariée.
Article R613-6
Lorsque, au cours d'une
année civile, une personne a exercé plusieurs activités
professionnelles dont l'une
relève soit de celles mentionnées à l'article L. 613-1, soit
de
celles qui donnent lieu à
l'application du régime de l'assurance maladie, invalidité
et
maternité des exploitants
agricoles, la détermination de l'activité principale a lieu
au plus
tard le 31 décembre suivant
l'expiration de cette année civile, pour prendre effet, le
cas
échéant, au 1er janvier
suivant.
Aucun changement de régime
ne peut intervenir au cours de la période de trois années
s'ouvrant au 1er janvier,
sauf dans le cas où l'intéressée cesse d'exercer l'activité
principale qui a déterminé
le rattachement au régime dont elle relève.
Les dispositions de l'alinéa
précédent ne font pas obstacle à l'application de celles
prévues en matière de
coordination entre le régime agricole et les autres régimes
de
sécurité sociale ou entre le
régime général et les régimes spéciaux d'assurances sociales
en ce qui concerne les
prestations en cas de maladie, de maternité, d'invalidité et
de
décès.
Article R613-7
Lorsqu'une personne
bénéficie au titre de régimes différents de plusieurs
avantages,
pensions ou rentes
d'invalidité ou de vieillesse servies en application soit de
la
réglementation applicable
aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 du
présent
code, soit du livre III, du
titre II du présent livre ou des chapitres 1er et 3 du titre
Ier du livre
VIII du même code, soit des
chapitres 2, 3-1 et 4 du titre II du livre VII du code
rural, son
activité principale est
déterminée comme suit :
1°) si cette personne
bénéficie en même temps d'une pension ou rente acquise à
titre
personnel et d'un avantage
de réversion, elle est réputée avoir exercé à titre
principal
l'activité qui lui a ouvert
droit à l'avantage acquis à titre personnel ;
2°) si cette personne
bénéficie en même temps, à titre personnel, de plusieurs
avantages
de même nature, soit au
titre de l'invalidité, soit au titre de la vieillesse, elle
est réputée
avoir exercé à titre
principal l'activité correspondant au régime dans lequel
elle compte le
plus grand nombre d'années
de cotisation. Dans le cas où l'un ou plusieurs des
avantages
sont de caractère non
contributif, est réputée activité principale celle qui a été
exercée
pendant le plus grand nombre
d'années.
Article R613-8
Pour l'application de
l'article L. 613-6, est fixée à trois ans la durée exigée de
rattachement
au régime d'assurance
maladie et maternité auquel l'intéressé était affilié au
moment de la
cessation de son activité
professionnelle ou de l'ouverture de ses droits à pension de
réversion.
Article R613-9
Un arrêté conjoint du
ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé
de
l'agriculture détermine les
modalités d'application des articles R. 613-2 à R. 613-7.
Sous-section 3 : Immatriculation - Affiliation.
Article R613-10
Les personnes qui relèvent à
titre obligatoire du régime d'assurance maladie et maternité
des travailleurs non
salariés des professions non agricoles sont immatriculées,
dans les
conditions fixées ci-après,
par la caisse de base compétente.
Article R613-11
Les personnes mentionnées à
l'article R. 613-10 relèvent de la caisse de base dans la
circonscription de laquelle
est située leur résidence principale et correspondant, le
cas
échéant, à leur groupe
professionnel déterminé dans les conditions prévues aux
articles
R. 613-12 à R. 613-15.
Pour l'application de
l'alinéa précédent :
1°) Paragraphe supprimé
2°) Paragraphe supprimé
3°) Les personnes âgées
séjournant pour une durée d'au moins six mois dans les
établissements mentionnés au
5° de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975
relative
aux institutions sociales et
médico-sociales relèvent, dans des conditions fixées par
arrêté
du ministre chargé de la
sécurité sociale, de la caisse de base dans la
circonscription de
laquelle se trouve
l'établissement.
Article R613-12
Les personnes relevant du
régime institué par le présent titre appartiennent au groupe
professionnel auquel elles
sont rattachées pour l'application du titre II du présent
livre.
Les personnes exerçant la
profession de débitant de tabacs ou bénéficiant de
l'allocation
viagère prévue par l'article
59 de la loi n° 63-156 du 23 février 1963 relèvent du groupe
des professions
industrielles et commerciales.
Les personnes exerçant la
profession d'avocat ou bénéficiant d'une pension, rente ou
allocation au titre de
l'exercice de cette profession, relèvent du groupe des
professions
libérales.
Article R613-13
Les personnes mentionnées à
l'article R. 613-12, bénéficiant, au titre de l'exercice
passé
d'activités non salariées
non agricoles, de plusieurs avantages servis par des
organisations d'allocation
de vieillesse différentes, appartiennent au groupe
professionnel
correspondant à leur
activité principale définie selon les règles fixées ci-après
:
1°) si une personne
bénéficie en même temps d'une pension ou rente acquise à
titre
personnel et d'un avantage
de réversion, elle est réputée avoir exercé à titre
principal
l'activité qui lui a ouvert
droit à l'avantage acquis à titre personnel ;
2°) si une personne
bénéficie à titre personnel d'une pension d'invalidité ou
d'un avantage
de vieillesse substitué, et
d'une pension, rente ou allocation de vieillesse, elle est
réputée
avoir exercé à titre
principal l'activité au titre de laquelle elle perçoit la
pension d'invalidité
ou l'avantage de vieillesse
substitué ;
3°) si une personne
bénéficie en même temps, à titre personnel, de plusieurs
pensions,
rentes ou allocations de
vieillesse de même nature, elle est réputée avoir exercé à
titre
principal l'activité
correspondant à l'avantage pour lequel elle compte le plus
grand nombre
d'années de cotisations.
Dans le cas où l'un ou plusieurs des avantages sont de
caractère
non contributif, est réputée
activité principale celle qui a été exercée pendant le plus
grand
nombre d'années.
Article R613-14
Les personnes qui
bénéficient d'une allocation ou d'une pension servie par une
des
organisations mentionnées
aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 621-3 et qui exercent une
activité
non salariée non agricole
relevant d'un autre groupe de professions, sont rattachées
au
groupe professionnel
correspondant à leur allocation ou pension.
Article R613-15
En cas de litige portant sur
l'appartenance à un groupe professionnel d'une personne
mentionnée à l'article R.
613-12, cette personne est rattachée au groupe professionnel
correspondant à
l'organisation d'allocation de vieillesse à laquelle elle se
trouve affiliée
pour l'application du titre
II du présent livre, même si cette affiliation est
contestée. Si cette
personne n'est pas affiliée
à une organisation d'allocation de vieillesse, elle est
tenue de
choisir un groupe
professionnel de rattachement parmi ceux dont elle est
susceptible de
relever, compte tenu des
règles posées aux articles R. 613-12, R. 613-13 et R.
613-14.
Les rattachements effectués
en vertu des dispositions du premier alinéa du présent
article
conservent leur effet
jusqu'à ce que l'appartenance de l'intéressé à l'un des
groupes
professionnels soit établie.
Article R613-16
Les personnes affiliées au
régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non
salariés des professions non
agricoles doivent signaler le début de leur activité
professionnelle non salariée
à la caisse de base dont elles relèvent dans un délai de
trente
jours à compter de la date à
laquelle elles remplissent les conditions légales
d'assujettissement.
Les organisations
d'allocations de vieillesse mentionnées aux 1°, 2° et 3° de
l'article L.
621-3 et la caisse nationale
des barreaux français communiquent au régime d'assurance
maladie et maternité des
travailleurs non salariés des professions non agricoles,
avant le
15 du premier mois de chaque
trimestre, la liste nominative des personnes entrant en
jouissance d'un des
avantages qu'elles servent ou cessant de bénéficier de ces
avantages. Cette liste
comporte l'indication de l'adresse des intéressés.
Article R613-17
Les personnes mentionnées à
l'article R. 613-10 adressent à la caisse de base dont elles
relèvent un bulletin
d'immatriculation et d'affiliation à un organisme
conventionné avec la
caisse de base. En dehors du
cas où ce bulletin parvient à la caisse de base par
l'intermédiaire d'un centre
de formalités des entreprises, il appartient à la caisse de
base,
dès qu'elle a identifié,
notamment dans les conditions fixées par l'article R.
613-16, la
personne remplissant les
conditions d'assujettissement au régime, de lui envoyer le
bulletin d'immatriculation
et d'affiliation qui doit être retourné à la caisse par
l'intéressé
dans un délai de trente
jours.
Article R613-18
Le bulletin
d'immatriculation et d'affiliation est conforme au modèle
arrêté par le ministre
chargé de la sécurité
sociale, sur proposition de la caisse nationale.
Article R613-19
Dans le délai d'un mois à
compter de la réception du document d'immatriculation et
d'affiliation dûment rempli,
la caisse de base :
1°) immatricule l'intéressé
et l'affilie à l'organisme conventionné de son choix ;
2°) notifie sa décision
d'accord à l'intéressé et à l'organisme conventionné auquel
il a
demandé à être affilié, ou
sa décision de rejet au seul intéressé.
En cas d'accord, la
notification adressée à l'assuré comporte son numéro
d'immatriculation, qui est
conforme au numéro d'identification national établi par
l'Institut
national de la statistique
et des études économiques, ainsi que le nom de l'organisme
auquel il est affilié.
Article R613-20
Si les personnes mentionnées
à l'article R. 613-10 n'ont pas fourni dans le délai fixé à
l'article R. 613-17 le
bulletin d'immatriculation et d'affiliation dûment rempli à
la caisse de
base, celle-ci leur adresse
une lettre recommandée avec demande d'avis de réception les
mettant en demeure de
retourner, dans un délai de quinze jours, ce document
rempli.
Article R613-21
A défaut de réponse dans le
délai mentionné à l'article R. 613-20 les intéressés sont
immatriculés d'office à la
caisse de base et affiliés d'office auprès d'un organisme
conventionné. L'affiliation
d'office est prononcée également lorsque les intéressés
n'ont
pas fait connaître leur
choix concernant l'organisme d'affiliation.
Les affiliations d'office
auprès des organismes conventionnés sont effectuées
conformément aux
dispositions de l'article R. 613-25. Les décisions de la
caisse de base
sont prononcées et notifiées
dans le délai d'un mois aux personnes concernées et à
l'organisme conventionné
auquel elles sont affiliées. Sans préjudice des voies de
recours
ouvertes aux assurés et aux
organismes intéressés, ces décisions peuvent être
contestées par les
organismes conventionnés devant la caisse nationale dans un
délai
d'un mois à compter de la
notification des affiliations.
Article R613-22
L'affiliation à un organisme
conventionné prend effet à compter du jour où l'intéressé
remplit les conditions
d'assujettissement au régime.
Article R613-23
Le choix des assurés entre
les organismes avec lesquels la caisse nationale a passé
convention, prévu au premier
alinéa de l'article L. 611-21, doit être exprimé au moment
de
leur demande
d'immatriculation, au vu de la liste desdits organismes
communiquée par la
caisse nationale. Il est
valable pour l'année civile en cours et l'année suivante et
se
renouvelle par tacite
reconduction, sauf dénonciation adressée par lettre
recommandée,
trois mois au moins avant
l'expiration de chaque période annuelle, à la caisse
nationale à
laquelle se trouve affilié
l'intéressé.
Pour être valable, la
dénonciation doit indiquer le nouvel organisme habilité
choisi par
l'assuré.
Dans le cas d'une fusion
d'organismes conventionnés, dans les conditions prévues à
l'article R. 611-84 du
présent code, ou dans le cas d'une adhésion à un groupement
de
sociétés d'assurance
conventionné par la caisse nationale, les assurés concernés
sont
affiliés de plein droit à
l'organisme résultant de la fusion ou au groupement auquel
l'organisme a adhéré. Cette
affiliation ne fait pas obstacle à l'exercice par les
assurés de la
faculté de dénonciation dans
les conditions prévues aux alinéas ci-dessus.
Article R613-24
Lorsque l'organisme auquel
il est affilié a cessé de se voir confier le soin d'assurer
les
opérations prévues à
l'article L. 611-20, l'assuré est invité par la caisse de
base à formuler
un nouveau choix, dans un
délai d'un mois.
Article R613-25
Si les assurés ont omis de
désigner, lors de leur demande d'immatriculation,
l'organisme
auquel ils choisissent
d'être affiliés ou si, dans le cas prévu à l'article R.
613-24, ils n'ont
pas répondu dans le délai
imparti à l'invitation de la caisse de base, celle-ci leur
adresse
une lettre recommandée avec
demande d'avis de réception les mettant en demeure
d'exprimer ce choix dans un
délai de quinze jours. A défaut de réponse dans ce délai,
les
intéressés sont affiliés
d'office auprès d'un organisme conventionné. Les
affiliations
d'office sont réparties
entre les organismes conventionnés compte tenu du nombre
d'adhésions recueillies par
chacun sous réserve de la nécessité de n'affecter à un
organisme que des membres de
professions dont ses statuts permettent l'adhésion.
Article R613-26
Toute personne immatriculée
doit, dans un délai de trente jours, faire connaître tout
changement de résidence et
toute modification intervenue dans ses activités
professionnelles ou sa
situation à l'égard des régimes légaux ou réglementaires
d'assurance vieillesse ou
d'assurance invalidité, qui peuvent soit entraîner son
rattachement à une autre
caisse de base ou son affiliation à un autre organisme
conventionné, soit lui
ouvrir droit aux prestations du régime institué par le
présent titre, soit
entraîner sa radiation de ce
régime.
Les personnes affiliées à un
organisme conventionné adressent cette déclaration à
l'organisme dont elles
relèvent, à charge pour celui-ci de la transmettre à la
caisse de
base dans un délai de huit
jours ; les personnes immatriculées mais non affiliées à un
organisme conventionné
envoient directement cette déclaration à la caisse de base
intéressée.
Article R613-27
Dans un délai d'un mois à
compter du jour où elle en est informée, la caisse de base
tire
les conséquences des
changements qui lui ont été signalés et notifie la décision
prise à
l'intéressé et à l'organisme
auquel il est affilié. La caisse de base procède à la
radiation
des personnes qui cessent de
remplir les conditions d'affiliation au régime.
Sous-section 4 : Droits aux prestations.
Article R613-28
Le droit aux prestations est
ouvert à la date d'effet de l'affiliation.
Les conditions d'ouverture
du droit aux prestations en espèces sont appréciées à la
date
des soins.
L'assuré qui n'est pas à
jour de ses cotisations à la date des soins ne peut faire
valoir ses
droits aux prestations que
dans le délai de douze mois après la date d'échéance des
cotisations impayées et à
condition que la totalité des cotisations dues soit
acquittée avant
la date de l'échéance
semestrielle se situant au terme de cette période de douze
mois.
Article R613-29
Pendant la période définie
au deuxième alinéa de l'article R. 615-6 (1), les intéressés
sont
réputés remplir, en tout
état de cause, pour l'octroi des prestations en nature, les
conditions d'ouverture des
droits exigées, le cas échéant, dans le régime correspondant
à
l'activité qu'ils ont
exercée à titre principal pendant la période de référence.
Article R613-30
Les assurés malades ou
blessés de guerre, qui bénéficient au titre de la
législation des
pensions militaires d'une
pension d'invalidité à un taux inférieur à 85 % continuent
de
recevoir personnellement les
soins auxquels ils ont droit au titre des articles L. 115 à
L.
118 du code des pensions
militaires d'invalidité et des victimes de la guerre,
suivant les
prescriptions desdits
articles.
Pour les maladies, blessures
ou infirmités non mentionnées par la législation sur les
pensions militaires, ils
jouissent ainsi que leurs ayants droit des prestations
prévues à
l'article L. 613-14 du
présent code.
Si, sur l'avis du contrôle
médical, la caisse de base conteste l'origine des maladies,
blessures ou infirmités, il
appartient aux assurés de faire la preuve que celles-ci ne
relèvent pas de la
législation sur les pensions militaires. Cette preuve est
réputée faite
lorsque l'assuré justifie
d'une décision de rejet qui lui a été opposée par le service
des
soins gratuits.
En ce cas la caisse de base
peut exercer au lieu et place de l'assuré les voies de
recours
ouvertes à celui-ci par
ladite décision.
Article R613-31
Lorsque des parents sont
l'un et l'autre assurés à un régime d'assurance maladie et
maternité, le rattachement
des membres de la famille à l'un ou à l'autre d'entre eux
est régi
par l'article R. 161-8.
Article R613-33
Les élèves des
établissements d'enseignement publics ou privés, âgés de
plus de vingt
ans, qui ne bénéficient pas,
à titre personnel, d'un régime de protection sociale leur
garantissant des prestations
en nature de l'assurance maladie et maternité, conservent la
qualité d'ayants droit de
leurs parents jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de
laquelle ils atteignent leur
vingt et unième anniversaire, s'il est justifié qu'ils ont
interrompu
leurs études pour cause de
maladie dans les conditions définies ci-après.
Pour l'application de
l'alinéa qui précède, l'année scolaire est réputée commencer
le 1er
octobre et s'achever le 30
septembre suivant.
L'assuré doit justifier que
le retard de la scolarité a été imputable à l'interruption
d'études
primaires, secondaires ou
technologiques et que cette interruption a été causée par
une
maladie. La preuve peut être
rapportée par tous moyens, notamment par la production de
deux attestations délivrées,
l'une par le médecin de l'hygiène scolaire, l'autre par le
chef
de l'établissement fréquenté
par l'élève au moment où celui-ci atteint son vingtième
anniversaire ou en
établissant que l'affection, origine de l'interruption, a
donné lieu aux
examens prévus par l'article
R. 615-69, dans des conditions permettant de déterminer la
réalité, l'origine et
l'effet de l'interruption des études.
Dans tous les cas, le
bénéfice du recul de limite d'âge ne peut être accordé
qu'après avis
du service de contrôle
médical.
Article R613-34
Après avis du contrôle
médical, il peut être procédé au remboursement forfaitaire
des
soins dispensés hors de
France aux assurés ou à leurs ayants droit qui sont tombés
malades inopinément, sans
que ce remboursement puisse excéder le montant de celui qui
aurait été alloué si les
intéressés avaient reçu les soins en France.
Lorsque des assurés ou leurs
ayants droit ne peuvent recevoir en France les soins
appropriés à leur état, des
conventions conclues entre les organismes qualifiés
français,
d'une part, et certains
établissements de soins à l'étranger, d'autre part, peuvent,
après
autorisation du ministre
chargé de la sécurité sociale, prévoir les conditions de
séjour des
intéressés dans lesdits
établissements ainsi que les modalités de remboursement des
soins dispensés.
Indépendamment des cas
mentionnés à l'alinéa précédent et à titre exceptionnel, il
peut
être procédé, après avis
favorable du contrôle médical, au remboursement forfaitaire
des
soins dispensés hors de
France à un assuré ou à l'un de ses ayants droit, si
l'intéressé
établit qu'il ne peut
recevoir, sur le territoire français, les soins appropriés à
son état.
Article R613-35
La caisse de base a la
responsabilité de décider de la prise en charge par le
régime des
ayants droit des assurés. La
convention type prévue au deuxième alinéa de l'article R.
611-128 fixe les modalités
suivant lesquelles s'effectue cette prise en charge.
Sous-section 5 : Service des prestations.
Article R613-38
Au reçu des documents prévus
à l'article R. 161-41, l'organisme conventionné déclenche,
s'il y a lieu, le contrôle
médical.
Article R613-39
Au vu de la feuille de soins
médicaux ou de la feuille de soins dentaires attestant,
d'une
part, que les soins ont été
dispensés ou les prothèses effectuées, d'autre part, que le
montant de ces actes a été
effectivement payé, l'organisme conventionné calcule le
montant des prestations dues
sur la base des tarifs fixés dans les conditions prévues à
l'article R. 613-44.
Article R613-40
L'organisme conventionné
établit le décompte des prestations dues en utilisant un
imprimé
du modèle fixé par la caisse
nationale et approuvé par le ministre chargé de la sécurité
sociale. Les prestations
doivent être réglées par l'organisme dans les dix jours qui
suivent
la réception des documents
mentionnés à l'article R. 613-36, sous réserve des cas
prévus
au deuxième alinéa du
présent article et des cas où l'organisme conventionné doit,
préalablement au versement
des prestations, prendre l'avis du contrôle médical ou
obtenir
l'accord de la caisse de
base.
Les demandes de
remboursement rejetées, parce qu'elles sont incomplètes ou
pour toute
autre raison, sont
retournées à l'assuré dans les dix jours suivant leur
réception, avec les
motifs du rejet.
Article R613-41
Les prestations sont réglées
directement à l'assuré, soit par virement au compte bancaire
ou d'épargne qu'il a désigné
sur sa feuille de soins, soit par chèque bancaire ou, à
défaut,
selon les modalités fixées
par le règlement intérieur de la caisse de base.
Section 2 :
Dispositions relatives aux soins - Contrôle médical
Sous-section 1 : Dispositions générales.
Article R613-44
Conformément à l'article L.
613-12, les tarifs des honoraires, y compris les frais
accessoires, dus aux
praticiens et aux auxiliaires médicaux par les assurés sont
fixés
dans les conditions prévues
par les articles L. 162-5 à L. 162-11 et par les textes
réglementaires pris pour
leur application.
Article R613-45
Les tarifs des frais
mentionnés à l'article L. 613-14 sont fixés dans les mêmes
conditions
qu'en matière d'assurance
maladie et maternité du régime général de sécurité sociale,
les
attributions confiées, le
cas échéant, aux organismes de ce régime dans
l'établissement
de ces tarifs étant exercées
par chaque caisse de base.
Article R613-46
Pour l'application de
l'article L. 162-35, les organismes conventionnés sont tenus
de
signaler à la caisse de base
les dépassements d'honoraires qu'ils constatent.
Article R613-47
Les médicaments sont
remboursés par les organismes conventionnés conformément aux
dispositions de l'article L.
162-16 et des deux premiers alinéas de l'article L. 162-17
ainsi
que des textes
réglementaires pris pour leur application.
Article R613-48
Les analyses, examens de
laboratoires et fournitures pharmaceutiques autres que les
médicaments sont remboursés
conformément aux dispositions de l'article L. 162-13 et du
troisième alinéa de
l'article L. 162-17. Les modalités pratiques de ce
remboursement sont
fixées par le règlement
intérieur de chaque caisse de base.
Article R613-49
Les caisses de base et les
organismes conventionnés prennent en charge les frais
relatifs
aux fournitures et appareils
dans les conditions fixées par le chapitre 5 du titre VI du
livre
Ier.
Article R613-52
En cas d'hospitalisation
dans un établissement public ou privé, l'assuré doit, dès
son
admission, à moins
d'impossibilité absolue, en aviser l'organisme conventionné
auquel il
est affilié et faire
connaître à l'administration hospitalière sa qualité
d'assuré.
Lorsque le séjour du malade
paraît devoir durer plus de vingt jours, les établissements
d'hospitalisation publics ou
privés sont tenus d'en aviser, dans un délai permettant
d'assurer le contrôle,
l'organisme conventionné intéressé, sauf dans le cas où
l'assuré a
reçu accord pour une
hospitalisation supérieure à vingt jours.
Le renouvellement de la
prise en charge des frais d'hospitalisation au-delà du
premier
mois et pour chacun des mois
suivants ne peut intervenir que sur décision prise par
l'organisme conventionné
après avis du contrôle médical reconnaissant la nécessité de
la
prolongation des soins dans
l'établissement.
Si l'établissement n'a pas
avisé l'organisme conventionné de la prolongation de
l'hospitalisation au-delà du
vingtième jour ou demandé le remboursement de la prise en
charge, le remboursement de
tout ou partie des frais d'hospitalisation correspondant au
séjour au-delà des vingt
premiers jours peut être refusé. L'établissement ne peut
alors
réclamer à l'assuré le
paiement de la partie des frais non remboursés.
L'assuré ne peut obtenir le
remboursement de ses frais de séjour en préventorium, en
sanatorium, en aérium ou
dans une maison de convalescence que s'il a obtenu l'accord
préalable de l'organisme
conventionné auquel il est affilié, dans les conditions
prévues à la
nomenclature générale des
actes professionnels.
Sous-section 2 : Expertise médicale.
Article R613-53
En application de l'article
L. 141-3, les contestations d'ordre médical relatives à
l'état du
malade ou de l'accidenté
donnent lieu à la procédure médicale dans les conditions
fixées
par le chapitre 1er du titre
IV du livre Ier, sous réserve des dispositions de l'article
R.
613-30.
Le médecin conseil de la
caisse de base joue le rôle imparti par ce texte au médecin
conseil du régime
d'assurance maladie des travailleurs salariés.
Article R613-54
Lorsque l'assuré demande une
expertise il doit adresser sa demande accompagnée de
l'avis sous pli cacheté de
son médecin traitant à l'organisme conventionné auquel il
est
affilié, lequel la transmet
sans délai à la caisse de base.
La décision prévue aux
articles R. 141-5 et R. 141-6 est prise par la caisse
mutuelle
régionale.
Les frais prévus à l'article
R. 141-7 sont pris en charge par la caisse de base.
La caisse est compétente
pour prendre la décision ou l'initiative prise en
application de
l'article L. 432-6 de faire
bénéficier la victime ou le malade d'un traitement spécial
en vue
de sa réadaptation
fonctionnelle.
Sous-section 3 : Contrôle médical.
Article R613-55
Le contrôle médical que les
caisses de base doivent assurer en vertu de l'article L.
613-13
porte sur tous les éléments
d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service
des
prestations et notamment sur
l'appréciation faite par le médecin traitant de l'état de
santé
et de la capacité de travail
des bénéficiaires du régime, sur les moyens thérapeutiques
et
les appareillages mis en
oeuvre, sur les abus en matière de soins et de tarification
des
honoraires, sur le respect
des dispositions de l'article L. 162-4, de la nomenclature
générale des actes
professionnels et des conventions liant aux caisses les
médecins, les
chirurgiens-dentistes, les
sages-femmes, les auxiliaires médicaux et les établissements
de
soins.
Le service du contrôle
médical procède en outre à une analyse sur le plan médical
de
l'activité des
établissements entrant dans le champ d'application de
l'article L. 162-29 et
dans lesquels sont admis des
bénéficiaires de l'assurance maladie. Cette analyse est
destinée à s'assurer que les
frais d'hospitalisation sont mis à la charge de l'assurance
maladie dans le respect des
dispositions législatives et réglementaires qui régissent la
couverture de ce risque.
Elle est communiquée sur sa demande au directeur de
l'établissement et à
l'autorité administrative mentionnée à l'article 29 du
décret n° 83-744
du 21 août 1983. Les
informations couvertes par le secret médical sont
communiquées sur
leur demande au président de
la commission médicale d'établissement ou au médecin
désigné par l'établissement
privé participant au service public hospitalier et au
médecin
inspecteur départemental.
Le service du contrôle
médical exerce sa mission dans les conditions définies par
la
présente sous-section et par
le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
Article R613-56
Le contrôle médical est
exercé soit par un service propre à chaque caisse de base,
soit
par un service commun à
plusieurs d'entre elles. Il peut également être exercé à la
demande et pour le compte
d'une ou plusieurs caisses de base soit par le service du
contrôle médical d'une autre
caisse de base auquel il est confié en tout ou partie
conformément aux directives
de la caisse nationale, soit par le service de contrôle
médical
d'un autre régime
d'assurance maladie auquel il est confié en tout ou partie
dans les
conditions fixées par une
convention que la caisse nationale conclut avec ce régime.
Les caisses de base peuvent,
sous réserve de l'accord de la caisse nationale, déroger aux
directives de cette caisse
ou aux règles fixées par les conventions conclues par
celle-ci.
Article R613-58
Les caisses de base et les
organismes conventionnés fournissent sur sa demande au
service du contrôle médical
tous documents, renseignements et informations utiles sur
les
bénéficiaires du régime, les
praticiens et les établissements de soins.
Les caisses de base doivent
affecter au service du contrôle médical les moyens en
personnel, en locaux et en
matériel qui lui sont nécessaires pour le bon
accomplissement
de sa mission.
Article R613-63
La caisse nationale exerce
dans le domaine médical sa mission d'animation, de
coordination et de contrôle
avec le concours du médecin conseil national et du médecin
conseil national adjoint.
Ces médecins, qui peuvent
être assistés de praticiens conseils, participent à
l'élaboration
des directives concernant
l'action des services régionaux de contrôle médical. Les
médecins conseils régionaux
leur fournissent, sur leur demande, toutes informations
utiles
à cette fin, notamment les
statistiques de contrôle.
Ils sont invités aux séances
du conseil d'administration de la caisse nationale, ainsi
qu'aux
réunions des diverses
commissions existant au sein de la caisse. Ils ne peuvent
toutefois
assister aux séances du
conseil d'administration, lorsque celui-ci délibère sur leur
situation. Le médecin
conseil national dresse chaque année un rapport sur
l'activité et le
fonctionnement des services
de contrôle médical du régime. Ce rapport est envoyé au
conseil d'administration de
la caisse nationale, au haut-comité médical de la sécurité
sociale et au ministre
chargé de la sécurité sociale.
Article R613-64
La caisse nationale organise
périodiquement des stages d'information et de
perfectionnement à
l'intention des praticiens conseils.
Section 3 :
Prestations de base
Sous-section 1 : Dispositions générales.
Article R613-65
Les frais de vaccination
obligatoire mentionnés au 9° du premier alinéa de l'article
L.
613-14 sont remboursés
lorsqu'ils sont dispensés aux enfants de moins de seize ans
ou
ayant atteint cet âge
pendant l'année scolaire en cours, ainsi qu'aux enfants de
moins de
vingt ans qui, par suite
d'infirmité ou de maladie chronique, sont dans
l'impossibilité
permanente d'exercer une
activité rémunératrice.
Article R613-66
Les frais de transport sont
pris en charge dans les conditions prévues à la section 2 du
chapitre II du titre II du
livre III du code de la sécurité sociale.
Les dispositions du 2° de
l'article R. 322-10 sont applicables aux examens prescrits
en
vertu des dispositions des
articles R. 613-68 et R. 613-69.
En ce qui concerne l'accord
préalable, l'organisme compétent est la caisse de base dont
relève l'assuré.
Sous-section 2 : Assurance maladie.
Article R613-67
Les frais afférents aux
affections et traitements prévus aux 3° et 4° de l'article
L. 322-3 ne
peuvent être remboursés que
si leur prise en charge a été acceptée à la suite d'un
examen spécial du malade
effectué selon les modalités fixées par l'article R. 615-68.
Article R613-68
L'organisme conventionné,
saisi de la demande de prise en charge accompagnée d'un
certificat du médecin
traitant, fait examiner l'assuré par un médecin conseil, en
présence
du médecin traitant ou lui
dûment appelé. Les conclusions du médecin conseil sont
communiquées au médecin
traitant. En cas de désaccord entre les deux médecins,
l'assuré peut demander une
expertise par un médecin désigné dans les conditions fixées
à
l'article R. 141-1. La
caisse statue au vu des résultats de cette expertise.
Si le médecin conseil estime
que les frais du traitement ordonné par le médecin traitant
ne
sont justifiés ni par la
nature ni par la gravité de l'affection, la caisse peut,
après avoir mis
l'intéressé en mesure de
fournir des explications, réduire ou supprimer les
versements
afférents à ce traitement.
L'assuré peut demander une expertise comme ci-dessus.
Article R613-69
En cas d'affections ou
traitements mentionnés aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 ou
de soins
continus d'une durée
supérieure à six mois, la caisse doit faire procéder
périodiquement à
un examen spécial du
bénéficiaire, par un médecin conseil, en vue d'apprécier si
le
traitement suivi est
toujours justifié.
Le service des prestations
peut être suspendu si l'assuré continue de suivre un
traitement
reconnu injustifié.
L'assuré peut demander une
expertise comme à l'article précédent.
La même mesure de suspension
peut être prise si l'assuré ne se soumet pas aux visites
médicales et aux contrôles
qui doivent être organisés au moins tous les six mois par la
caisse de base.
Section 6 :
Dispositions diverses.
Article R613-70
Conformément aux
dispositions de l'article L. 376-1, lorsque l'accident ou la
blessure dont
l'assuré ou ses ayants droit
sont les victimes est imputable à un tiers, la caisse de
base
est subrogée de plein droit
à l'assuré ou à ses ayants droit dans leur action contre le
tiers
responsable, pour le
remboursement des dépenses que lui occasionne l'accident ou
la
blessure.
Chapitre 4
: Contentieux
Section 1 :
Contentieux.
Article R614-1
Les réclamations formées par
l'assuré en matière de prestations sont soumises à la
commission de recours
amiable constituée au sein du conseil d'administration de la
caisse
de base dont il relève.
Cette commission doit être
saisie dans le délai de deux mois à compter de la
notification
de la décision contre
laquelle l'intéressé entend former une réclamation. La
forclusion ne
peut être opposée à
l'intéressé que si la notification porte mention de cette
voie de recours
et du délai pendant lequel
elle est ouverte.
Le secrétaire de la
commission de recours amiable doit communiquer immédiatement
le
recours à l'organisme
conventionné qui dispose d'un délai de dix jours pour
formuler ses
observations écrites.
Article R614-2
Lorsque la réclamation a été
rejetée par la commission de recours amiable, ou si cette
dernière ne s'est pas
prononcée dans le délai d'un mois à compter du jour où elle
a été
saisie, l'intéressé peut se
pourvoir devant le tribunal des affaires de sécurité
sociale.