Chapitre 7 : Pénalités.
Article R147-1
L'organisme local d'assurance maladie
compétent pour prononcer la pénalité financière
mentionnée à l'article L. 162-1-14 est
celui qui a ou aurait supporté l'indu en cause.
Article R147-2
Lorsqu'il a connaissance de faits
susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière
mentionnée à l'article L. 162-1-14, le
directeur de l'organisme local d'assurance maladie
adresse à la personne ou à
l'établissement en cause une mise en garde lui indiquant que
ces faits seraient de nature à justifier
l'engagement d'une procédure de sanction s'ils
devaient être à nouveau constatés après
un délai minimum d'un mois.
Cette mise en garde n'est pas requise :
- lorsque la personne ou l'établissement
en cause a déjà fait l'objet, durant les deux ans
qui précèdent, d'une mise en garde ou
d'une pénalité financière pour un même motif ;
- lorsque la demande présentée indûment
au remboursement ou le montant mis indûment
à la charge de l'assurance maladie
dépasse la moitié du plafond mensuel de la sécurité
sociale.
Article R147-3
Si, malgré la mise en garde mentionnée à
l'article R. 147-2, des faits de même nature sont
constatés à l'issue du délai d'un mois
imparti, le directeur de l'organisme local d'assurance
maladie adresse à la personne ou à
l'établissement en cause la notification prévue à
l'article L. 162-1-14. Cette
notification précise les faits reprochés et le montant de la
pénalité encourue et indique à la
personne ou l'établissement en cause qu'il dispose d'un
délai d'un mois à compter de sa
réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite,
ou pour présenter des observations
écrites.
Lorsque la procédure de sanction est
engagée à l'encontre d'un établissement de santé, le
directeur de l'organisme local
d'assurance maladie en informe préalablement la
commission exécutive de l'agence
régionale de l'hospitalisation.
Si, après réception des observations
écrites ou après audition de la personne ou de
l'établissement, ou à l'issue du délai
d'un mois à compter de la notification, le directeur
décide de poursuivre la procédure, il
saisit la commission mentionnée à l'article L.
162-1-14 et lui communique, s'ils
existent, les observations écrites de la personne ou de
l'établissement en cause ou le
procès-verbal de l'audition.
Les informations communiquées à la
commission ne doivent comporter aucune mention
nominative ou susceptible de permettre
l'identification d'une personne dans des conditions
de nature à porter atteinte au secret
médical.
La commission désigne un rapporteur en
son sein. Après que le directeur de l'organisme
local d'assurance maladie ou son
représentant a présenté ses observations, et après avoir
entendu le rapporteur et, s'il le
souhaite, la personne ou l'établissement en cause, la
commission rend un avis motivé, portant
notamment sur la matérialité et la gravité des
faits reprochés, sur la responsabilité
de la personne ou de l'établissement et sur le
montant de la pénalité susceptible
d'être appliquée.
La commission doit émettre son avis dans
un délai d'un mois à compter de sa saisine. Elle
peut, si un complément d'information est
nécessaire, demander au directeur un délai
supplémentaire d'un mois. Toutefois, si
la commission ne s'est pas prononcée au terme du
délai qui lui est imparti, l'avis est
réputé rendu.
Le directeur dispose d'un délai de
quinze jours à compter de la réception de l'avis de la
commission ou de la date à laquelle
celui-ci est réputé avoir été rendu pour fixer, par une
décision motivée, le montant définitif
de la pénalité et le notifier à la personne ou à
l'établissement en cause. A défaut, la
procédure est réputée abandonnée.
La notification de payer visée à
l'alinéa précédent est envoyée par le directeur de
l'organisme local d'assurance maladie à
la personne ou à l'établissement par lettre
recommandée avec demande d'avis de
réception.
Elle précise la cause, la nature et le
montant des sommes réclamées et mentionne
l'existence d'un délai d'un mois à
partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter
des sommes réclamées, ainsi que les
voies et les délais de recours.
La mise en demeure prévue à l'article L.
162-1-14 est adressée par lettre recommandée
avec demande d'avis de réception. Elle
comporte les précisions relatives aux sommes
réclamées mentionnées à l'alinéa
précédent et indique le montant de la majoration de 10
% ainsi que les voies et les délais de
recours.
Les dispositions du III et du IV de
l'article R. 133-9-1 sont applicables pour le
recouvrement des pénalités non
acquittées mentionnées à l'article L. 162-1-14.
Lors des auditions mentionnées au
présent article, la personne ou l'établissement en
cause peut se faire assister ou se faire
représenter par la personne de son choix.
Article R147-4
La commission mentionnée à l'article R.
147-3 est composée de cinq membres issus du
conseil de l'organisme local d'assurance
maladie compétent pour prononcer la pénalité et
désignés par lui en tenant compte de la
répartition des sièges entre les différentes
catégories représentées en son sein.
Le conseil de l'organisme local nomme
cinq représentants de chaque profession de santé,
sur proposition de l'instance paritaire
prévue par la convention nationale mentionnée à
l'article L. 162-14-1 au niveau
départemental, ou à défaut au niveau régional :
- pour les médecins, de la commission
paritaire locale ;
- pour les chirurgiens-dentistes, de la
commission paritaire départementale ;
- pour les directeurs de laboratoire, de
la commission conventionnelle paritaire régionale ;
- pour les sages-femmes, de la
commission paritaire régionale ;
- pour les masseurs-kinésithérapeutes,
de la commission socioprofessionnelle
départementale ;
- pour les infirmières, de la commission
paritaire départementale ;
- pour les orthophonistes, de la
commission paritaire départementale ;
- pour les orthoptistes, de la
commission départementale régionale.
En l'absence d'instance paritaire
conventionnelle, les représentants des professions de
santé sont proposés par les
organisations syndicales représentatives. Les sièges de
représentants sont attribués aux
organisations syndicales en fonction de leurs effectifs
établis par la dernière enquête de
représentativité mentionnée à l'article L. 162-33. A
défaut de proposition dans le mois qui
suit la demande adressée aux organisations
syndicales représentatives par le
conseil de l'organisme, le préfet arrête les noms de ces
représentants.
Le conseil de l'organisme local tel que
défini à l'article R. 147-1 nomme cinq représentants
des établissements de santé après avis
de l'agence régionale de l'hospitalisation parmi les
représentants dans la région des
organisations nationales représentatives des
établissements publics de santé et des
établissements de santé privés mentionnés aux b,
c et d de l'article L. 162-22-6 sur
proposition des organisations nationales représentatives
de ces établissements.
Les membres de la commission sont nommés
pour la durée du mandat du conseil.
Le président de la commission est élu
par ses membres. Les représentants des
professionnels de santé et ceux des
établissements de santé prennent part à l'élection du
président de la formation de la
commission à laquelle ils participent.
Les membres de la commission ne peuvent
siéger lorsqu'ils ont un intérêt personnel ou
direct à l'affaire qui est examinée.
Des suppléants en nombre égal au nombre
de titulaires sont désignés dans les mêmes
conditions que ceux-ci. Ils siègent
lorsque les membres titulaires dont ils sont les
suppléants sont empêchés ou intéressés
par une affaire.
Le remplacement d'un membre de la
commission, en cas de cessation de fonctions au
cours du mandat, s'effectue dans les
mêmes conditions que sa nomination et pour la
durée du mandat qui reste à courir.
La commission ne peut donner son avis
que si sont au moins présents :
- trois de ses membres, lorsqu'elle
siège sans la présence de représentants des
professionnels de santé ou des
établissements de santé ;
- six de ses membres, lorsque ces
représentants y participent.
Les membres de la commission sont soumis
au secret des délibérations.
Article R147-5
Lorsque les faits justifiant
l'engagement de la procédure de sanction sont relatifs à
l'assurance contre les accidents du
travail des personnes non salariées agricoles affiliées
au groupement prévu à l'article L.
752-14 du code rural ou à l'assurance maladie de celles
affiliées aux groupements institués en
application de l'article L. 731-31 du même code, la
commission mentionnée à l'article R.
147-4 du présent code est constituée au sein de
chaque groupement et est composée de
cinq membres du conseil d'administration de ce
groupement.
Lorsqu'une pénalité est susceptible
d'être prononcée à l'encontre d'un professionnel de
santé, cinq représentants de la même
profession participent à la commission. Ils sont
nommés par le directeur du groupement
parmi des représentants, pour chaque profession,
des organisations syndicales les plus
représentatives.
Lorsqu'une pénalité est envisagée à
l'encontre d'un établissement de santé, cinq
représentants des établissements de
santé participent à la commission. Ils sont nommés
par le directeur du groupement parmi les
organisations nationales représentatives des
établissements publics de santé et des
établissements de santé privés mentionnés aux b,
c et d de l'article L. 162-22-6, sur
proposition de ces organisations.
Article R147-6
Peuvent faire l'objet d'une pénalité :
1° Les assurés :
- qui, dans le but d'obtenir ou de faire
obtenir une prestation d'assurance maladie ou
d'accident de travail, soit fournissent
de fausses déclarations relatives à l'état civil, la
résidence, la qualité d'assuré ou
d'ayant droit ou les ressources, soit qui omettent de
déclarer la modification d'une ou
plusieurs de ces mêmes déclarations ;
- qui ne respectent pas :
a) Le caractère personnel de la carte
mentionnée à l'article L. 161-31 et les obligations qui
en découlent, prévues notamment aux
articles R. 161-33-3 et R. 161-33-7 ;
b) La condition prévue, pour bénéficier
d'indemnités journalières, au 5° de l'article L. 321-1
et au 2° de l'article L. 431-1, d'être
dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son
travail sous réserve des dispositions de
l'article L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article
L. 433-1.
2° Les employeurs :
a) Qui portent des indications erronées
sur les attestations mentionnées aux articles R.
323-10 et R. 441-4, ayant pour
conséquence la majoration du montant des indemnités
journalières servies ;
b) Dont la responsabilité a été reconnue
dans le bénéfice irrégulier par un assuré
d'indemnités journalières.
3° Les professionnels de santé libéraux
et les praticiens statutaires à temps plein des
établissements publics de santé dans le
cadre de leur activité libérale :
- dont la responsabilité a été reconnue
dans le détournement de l'usage de la carte
mentionnée à l'article L. 161-31 ou les
abus constatés dans les conditions prévues au II de
l'article L. 315-1 ;
- qui ne respectent pas :
a) Le caractère personnel de la carte
mentionnée à l'article L. 161-33 ;
b) L'obligation prévue à l'article L.
162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en
application de l'article L. 161-33 et
destinés au service du contrôle médical, les éléments
d'ordre médical justifiant les arrêts de
travail et les transports qu'ils prescrivent ;
c) L'obligation prévue par les articles
L. 162-4 et L. 162-8 de mentionner le caractère non
remboursable des produits, prestations
et actes qu'ils prescrivent ;
d) Les conditions de prise en charge ou
prescription prévues lors de l'inscription au
remboursement par l'assurance maladie
des actes, produits ou prestations mentionnés
aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L.
165-1, ou celles prévues à l'article L. 322-5 ;
e) L'obligation faite au pharmacien par
l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du
code de la santé publique, de délivrer
le conditionnement le plus économique compatible
avec les mentions figurant sur
l'ordonnance ;
f) L'obligation faite à tout
professionnel de santé délivrant des produits ou articles pris en
charge par l'assurance maladie de
mentionner les informations prévues par l'article L.
162-36 et, s'agissant des pharmaciens,
l'obligation de communiquer à l'assuré la charge
que les médicaments délivrés représente
pour l'assurance maladie en application de
l'article L. 161-31 ;
g) Les règles prises pour application de
la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du
titre VI du livre Ier du présent code
relatives aux modalités de présentation des documents
auxquels sont subordonnées la
constatation des soins et l'ouverture du droit aux
prestations de l'assurance maladie ;
h) L'obligation de faire figurer sur la
feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5 les actes
accomplis au titre du livre IV ;
i) L'obligation, pour les assurés
sociaux relevant d'un protocole mentionné à l'article L.
324-1, de conformité des prescriptions
avec ce protocole.
L'organisme local d'assurance maladie ne
peut concurremment recourir au dispositif de
pénalité prévu par le présent chapitre
et aux procédures conventionnelles visant à
sanctionner l'inobservation des mêmes
règles par un professionnel de santé.
4° Les établissements de santé :
a) Pour les faits mentionnés au 3°, au
titre de leurs salariés ;
b) En cas de manquement aux règles de
facturation, erreur de cotation ou absence de
réalisation d'une prestation facturée
pour les activités de soins de suite ou de réadaptation
et les activités de psychiatrie exercées
dans les établissements de santé privés
mentionnés aux d et e de l'article L.
162-22-6 ;
c) Pour la facturation d'un acte,
produit ou prestation pris en charge par la dotation
mentionnée à l'article L. 174-1 ou par
la dotation mentionnée à l'article L. 162-22-13 ;
d) En cas d'inobservation des règles de
prise en charge mentionnées à l'article L. 162-1-7,
sans préjudice des dispositions de
l'article L. 162-22-13 ;
e) Pour tout manquement aux règles
prises pour application de la section 4 du chapitre Ier
du titre VI du livre Ier du présent code
relatives aux modalités de présentation des
documents auxquels sont subordonnées la
constatation des soins et l'ouverture du droit
aux prestations de l'assurance maladie ;
f) En cas de non-respect de l'obligation
faite à tout établissement de santé délivrant des
produits ou articles pris en charge par
l'assurance maladie de mentionner les informations
prévues par l'article L. 162-36.
Article R147-7
La pénalité est fixée, en fonction de la
gravité des faits reprochés, à un montant :
a) Compris entre 75 et 500 euros lorsque
le montant présenté indûment au
remboursement ou mis indûment à la
charge de l'assurance maladie est compris entre 0
et 500 euros ;
b) Compris entre 125 et 1 000 euros
lorsque le montant présenté indûment au
remboursement ou mis indûment à la
charge de l'assurance maladie est compris entre
500 et 2 000 euros ;
c) Compris entre 500 euros et deux fois
le plafond de la sécurité sociale en vigueur à la
date des faits lorsque le montant
présenté indûment au remboursement ou mis indûment à
la charge de l'assurance maladie est
supérieur à 2 000 euros.
Ce montant est doublé en cas de
récidive.
Article R147-8
Les organismes locaux d'assurance
maladie transmettent chaque année avant le 1er mars
au directeur général de l'Union
nationale des caisses d'assurance maladie un rapport
portant sur leur
activité de l'année précédente au titre du présent chapitre.