Chapitre 5 :
Contrôle médical.
Article L315-1
I.-Le contrôle médical porte sur
tous les éléments d'ordre médical qui commandent
l'attribution et le service de
l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité
et invalidité ainsi que des
prestations prises en charge en application des articles L. 251-2
et L. 254-1 du code de l'action
sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical
constate les abus en matière de soins, de prescription
d'arrêt de travail et d'application
de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l'activité de prescription
d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard
de la pratique constatée chez les
professionnels de santé appartenant à la même
profession, des contrôles
systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des
conditions définies par la
convention mentionnée à l'article L. 227-1.
Lorsqu'un contrôle effectué par un
médecin à la demande de l'employeur, en application
du dernier alinéa de l'article 1er
de la loi n° 78-49 du 19 janvier 1978 relative à la
mensualisation et à la procédure
conventionnelle, conclut à l'absence de justification d'un
arrêt de travail, ce médecin
transmet son avis au service du contrôle médical de la caisse.
Si ce service conclut également, au
vu de cet avis, à l'absence de justification de l'arrêt de
travail, la caisse suspend le
versement des indemnités journalières après en avoir informé
l'assuré.
III.-Le service du contrôle médical
procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des
établissements de santé mentionnés
aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels
sont admis des bénéficiaires de
l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la
prise en charge des soins urgents
mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action
sociale et des familles, notamment
au regard des règles définies en application des
dispositions de l'article L.
162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle
médical procède auprès des établissements de santé visés
à l'article L. 162-22-6, des
pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations,
dans le respect des règles
déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de
délivrance et de facturation de
médicaments, produits ou prestations donnant lieu à
remboursement par les caisses
d'assurance maladie ou à prise en charge par l'Etat en
application des articles L. 251-2 ou
L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à
l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels
de santé dispensant des soins aux
bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide
médicale de l'Etat ou de la prise en
charge des soins urgents mentionnée à l'article L.
254-1 du code de l'action sociale et
des familles, notamment au regard des règles définies
par les conventions qui régissent
leurs relations avec les organismes d'assurance maladie
ou, en ce qui concerne les médecins,
du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La
procédure d'analyse de l'activité se
déroule dans le respect des droits de la défense selon
des conditions définies par décret.
Par l'ensemble des actions
mentionnées au présent article, le service du contrôle médical
concourt, dans les conditions
prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article
L. 221-1, à la gestion du risque
assurée par les caisses d'assurance maladie.
IV. bis.-Le service du contrôle
médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des
examens individuels qu'il réalise,
en demandant à la personne concernée de présenter sa
carte nationale d'identité ou tout
autre document officiel comportant sa photographie.
V.-Les praticiens-conseils du
service du contrôle médical et les personnes placées sous
leur autorité n'ont accès aux
données de santé à caractère personnel que si elles sont
strictement nécessaires à l'exercice
de leur mission, dans le respect du secret médical.
Article L315-2
Les avis rendus par le service du
contrôle médical portant sur les éléments définis au I de
l'article L. 315-1 s'imposent à
l'organisme de prise en charge.
Le bénéfice de certaines prestations
mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être
subordonné à l'accord préalable du
service du contrôle médical. Cet accord préalable peut
être exigé pour les prestations dont
:
- la nécessité doit être appréciée
au regard d'indications déterminées ou de conditions
particulières d'ordre médical ;
- la justification, du fait de leur
caractère innovant ou des risques encourus par le
bénéficiaire, doit être
préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire
et
aux alternatives thérapeutiques
possibles ;
- le caractère particulièrement
coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en
évaluer l'impact sur les dépenses de
l'assurance maladie ou de l'Etat en ce qui concerne
les prestations servies en
application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action
sociale et des familles .
Il est précisé lors de la prise en
charge des prestations mentionnées au I de l'article L.
315-1 que leur bénéfice est, le cas
échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné
ci-dessus.
Les conditions d'application des
alinéas précédents sont fixées par décret.
Si, indépendamment des dispositions
des deuxième à cinquième alinéas, le service du
contrôle médical estime qu'une
prestation mentionnée à l'article L. 321-1 n'est pas
médicalement justifiée, la caisse,
après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de
l'aide médicale de l'Etat ou de la
prise en charge des soins urgents mentionnée à l'
article L. 254-1 du code de l'action
sociale et des familles, en suspend le service. En cas
de suspension du service des
indemnités mentionnées au 5° de l'article L. 321-1, la caisse
en informe l'employeur. Lorsque le
praticien-conseil procède à l'examen du patient et qu'à
l'issue de celui-ci il estime qu'une
prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus
médicalement justifiée, il en
informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en
décide autrement, la suspension
prononcée par la caisse prend effet à compter de la date
à laquelle le patient a été informé.
Les contestations d'ordre médical portant sur cette
décision donnent lieu à l'expertise
médicale mentionnée à l'article L. 141-1.Sous réserve
des dispositions de l'article L.
324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l'aide médicale de
l'Etat ou de la prise en charge des
soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code
de l'action sociale et des familles
est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le
service du contrôle médical. La
caisse suspend le versement des indemnités journalières
lorsque l'assuré qui en bénéficie ne
respecte pas cette obligation.
Article L315-2-1
Si, au vu des dépenses présentées au
remboursement ou de la fréquence des
prescriptions d'arrêt de travail, le
service du contrôle médical estime nécessaire de
procéder à une évaluation de
l'intérêt thérapeutique, compte tenu de leur importance, des
soins dispensés à un assuré ou à un
bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise
en charge des soins urgents
mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et
des familles dans les cas autres que
ceux mentionnés à l'article L. 324-1, il peut
convoquer l'intéressé. Le service du
contrôle médical peut établir, le cas échéant
conjointement avec un médecin choisi
par l'intéressé, des recommandations sur les soins
et les traitements appropriés. Ces
recommandations sont transmises à l'assuré ou au
bénéficiaire de l'aide médicale de
l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents
mentionnée à l'article L. 254-1 du
code de l'action sociale et des familles, par le médecin
choisi par celui-ci, lorsque ces
recommandations sont établies conjointement ou, à défaut,
par le service du contrôle médical.
Les modalités
d'application de ces dispositions sont fixées par décret en Conseil
d'Etat.
Chapitre 5 :
Contrôle médical (Dispositions réglementaires) .
Article R315-1
I. - Lorsque le service du contrôle
médical procède à l'analyse de l'activité d'un
établissement de santé en
application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette
analyse sont communiqués au
directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur
de l'agence régionale de
l'hospitalisation instituée à l'article L. 710-17 du code de la
santé
publique.
II. - Lorsque le service du contrôle
médical vérifie le respect des références
professionnelles et des
recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L.
162-12-15, il informe de ses
conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas
échéant, la commission médicale
d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code
de la santé publique, la commission
médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article
L. 715-8 ou la conférence médicale
mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi
que le directeur de l'établissement
concerné et le directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation.
Les informations couvertes par le
secret médical sont communiquées à la commission ou
à la conférence médicale concernée
ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à
l'échelon départemental et régional
(1).
III. - Lorsque, à l'occasion de
l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée
en application du IV de l'article L.
315-1, le service du contrôle médical constate le
non-respect de dispositions
législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des
frais médicaux au titre des risques
maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et
maladies professionnelles, ou de
règles de nature législative, réglementaire ou
conventionnelle que les
professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les
procédures prévues notamment aux
articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième
alinéa de l'article L. 162-9, à
l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L.
162-12-9 et aux articles L.
162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.
Le service du contrôle médical
exerce ses missions dans les conditions définies par le
présent chapitre et par le chapitre
6 du titre VI du livre Ier.
IV. - Lorsque le service du contrôle
médical constate qu'une prescription établie par un
professionnel de santé a exclu la
possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de
l'article L. 512-3 du code de la
santé publique, il peut se faire communiquer par ce
professionnel, dans le respect des
règles de la déontologie médicale, les éléments de
toute nature relatifs à cette
exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de
la mise en oeuvre de la procédure
prévue à l'article R. 315-1-2.
Article R315-1-1
Lorsque le service du contrôle
médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel
de santé en application du IV de
l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le
cadre de cette mission, l'ensemble
des documents, actes, prescriptions et éléments
relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la
déontologie médicale, il peut consulter les dossiers
médicaux des patients ayant fait
l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné
au cours de la période couverte par
l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et
examiner ces patients après en avoir
informé le professionnel.
Article R315-1-2
A l'issue de cette analyse, le
service du contrôle médical informe le professionnel
concerné de ses conclusions. Lorsque
le service du contrôle médical constate le
non-respect de règles législatives,
réglementaires ou conventionnelles régissant la
couverture des prestations à la
charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la
caisse. La caisse notifie au
professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre
recommandée avec demande d'avis de
réception. Dans le délai d'un mois qui suit la
notification des griefs, l'intéressé
peut demander à être entendu par le service du contrôle
médical.
Article R315-1-3
Lorsque la caisse décide de
suspendre le service d'une prestation en application de
l'article L. 315-2, cette suspension
prend effet à compter de la date de la notification de la
décision à l'assuré par lettre
recommandée avec demande d'avis de réception. Cette
notification informe l'assuré de la
portée de la décision et des recours dont il dispose.
La caisse informe simultanément de
cette décision le médecin auteur de l'acte ou de la
prescription en cause et, le cas
échéant, le professionnel concerné par l'exécution de la
prestation.
Article R315-2
Le contrôle médical constitue un
service national. Il est confié à des médecins conseils,
chirurgiens-dentistes conseils et
pharmaciens conseils.
Pour la direction du service du
contrôle médical, le directeur général de la caisse nationale
de l'assurance maladie est assisté
d'un médecin conseil national et de médecins conseils
nationaux adjoints. Des praticiens
conseils peuvent se voir confier à l'échelon national
certaines attributions ou missions
d'ordre technique.
Article R315-2-1
Lorsque le service du contrôle
médical estime devoir faire application des dispositions de
l'article L. 315-2-1, il procède à
l'évaluation de l'intérêt thérapeutique des soins et
traitements dispensés à l'assuré y
compris les prescriptions d'arrêt de travail, en tenant
compte de tous les éléments
recueillis auprès des professionnels de santé les ayant
prescrits ou dispensés.
S'il apparaît utile, au cours de
cette évaluation, de formuler des recommandations sur les
soins et les traitements appropriés,
y compris les prescriptions d'arrêts de travail, le
service du contrôle médical convoque
l'assuré qui peut se faire assister par le médecin de
son choix.
Les recommandations doivent être
transmises dans le délai d'un mois qui suit la
convocation.
L'assuré est informé que ces
recommandations ne se substituent pas aux prescriptions
médicales et n'interrompent pas les
traitements et soins en cours.
Article R315-3
Dans chaque région, le contrôle
médical est placé sous la direction d'un médecin conseil
régional, assisté d'un médecin
conseil régional adjoint, et éventuellement de praticiens
conseils auxquels il peut confier
certaines attributions ou missions d'ordre technique. Le
médecin conseil régional et le
médecin conseil régional adjoint remplissent les fonctions
de conseiller technique de
l'ensemble des caisses d'assurance maladie de leur région,
notamment en matière d'action
sanitaire et sociale. Le médecin conseil régional établit,
chaque année, le rapport d'activité
du contrôle médical pour la région. Ce rapport est
adressé à la caisse nationale, à
l'union régionale des caisses d'assurance maladie, au
directeur régional des affaires
sanitaires et sociales et au ministre chargé de la sécurité
sociale.
Le médecin conseil régional ou le
médecin conseil régional adjoint est invité aux séances
du conseil d'administration de la
caisse régionale d'assurance maladie et des
commissions ayant reçu délégation de
ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent
sur des problèmes individuels
concernant le personnel de direction et sur le statut du
personnel.
Article R315-4
Chaque échelon local du contrôle
médical, dont la circonscription est définie par le
directeur général de la Caisse
nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
est dirigé par un médecin-conseil
chef de service. Le praticien conseil chef de service
établit, chaque année, un rapport
d'activité qu'il adresse au médecin conseil régional pour
transmission à la caisse nationale :
ce rapport est communiqué à la caisse primaire
d'assurance maladie dans la
circonscription de laquelle fonctionne l'échelon local du
contrôle médical. La caisse primaire
intéressée peut adresser ses observations
éventuelles à la caisse nationale :
elle peut également saisir, à tout moment, la caisse
nationale de ses observations
concernant le fonctionnement de l'échelon local du contrôle
médical ; elle les communique au
médecin conseil régional. Le praticien conseil chef de
service est invité aux séances du
conseil d'administration de la caisse primaire
d'assurance maladie et des
commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque
ces organismes délibèrent sur des
problèmes individuels concernant le personnel de
direction et sur le statut du
personnel.
Article R315-5
Le médecin-conseil national est
nommé par le directeur général de la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs
salariés. Les médecins-conseils nationaux adjoints
sont nommés par le directeur général
de la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés, après avis du
médecin-conseil national.
Les médecins-conseils régionaux et
les médecins-conseils régionaux adjoints sont
nommés par le directeur général de
la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés sur
proposition du médecin-conseil national. Ils sont choisis après avis
du comité des carrières prévu à
l'article R. 123-47-6.
Les praticiens-conseils chefs de
service et les praticiens-conseils chargés de certaines
attributions ou missions d'ordre
technique sont nommés par le directeur général de la
Caisse nationale de l'assurance
maladie sur proposition du médecin-conseil national après
avis du médecin-conseil régional
intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait
l'objet d'une inscription sur une
liste d'aptitude établie annuellement par le directeur
général de la caisse nationale dans
des conditions fixées par la convention collective.
Les médecins-conseils,
chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils reçus aux
concours organisés dans les
conditions déterminées par arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale sont nommés par le
directeur général de la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs
salariés.
Le directeur général procède aux
changements d'affectation soit sur la demande des
intéressés, soit dans l'intérêt du
service. Il peut déléguer ses pouvoirs au médecin-conseil
régional pour procéder aux
changements d'affectation sur demande des intéressés à
l'intérieur d'un échelon régional du
service du contrôle médical.
Article R315-5-1
Par dérogation aux dispositions du
quatrième alinéa de l'article R. 315-5, le directeur
général de la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés peut
nommer aux postes de
praticiens-conseils du service du contrôle médical du régime
général de sécurité sociale des
praticiens-conseils exerçant auparavant dans le service du
contrôle médical d'autres régimes de
sécurité sociale. Cette nomination tient compte
notamment du parcours professionnel
des praticiens-conseils concernés.
Article R315-6
Les règles de fonctionnement du
service du contrôle médical sont établies par la Caisse
nationale de l'assurance maladie
après avis du médecin-conseil national.
Article R315-7
Seuls peuvent exercer les fonctions
de praticiens-conseils les médecins, les
chirurgiens-dentistes et les
pharmaciens remplissant les conditions respectivement fixées
aux articles L. 4111-1 à L. 4111-4,
L. 4141-1 à L. 4141-5 et L. 4221-1 à L. 4221-19 du
code de la santé publique.
Les praticiens-conseils qui ne
possèdent pas la nationalité française ne peuvent être
membres des juridictions instituées
par les articles L. 145-1 à L. 145-7.
Tout praticien-conseil est tenu
d'adresser une déclaration au directeur général de la caisse
nationale mentionnant ses liens
directs ou indirects avec des entreprises, associations ou
institutions à but lucratif
bénéficiant de concours financiers de la part d'un organisme de
sécurité sociale.
Article R315-9
Le personnel des échelons régionaux
et locaux du contrôle médical autre que les
praticiens conseils est rattaché à
la caisse nationale de l'assurance maladie. Il est placé
sous un régime [*juridique*] de
droit privé défini conformément aux dispositions de l'article
L. 226-1.
Toutefois, jusqu'à une date fixée
par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la
sécurité sociale et du ministre
chargé du budget, ce personnel est constitué par des
agents mis à la disposition de
l'échelon régional du contrôle médical par les caisses
régionales d'assurance maladie. Il
est soumis aux mêmes conditions de travail et de
rémunération que le personnel
relevant des services administratifs de ces organismes.
Sous l'autorité du directeur de la
caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin
conseil régional fixe l'organisation
du travail dans les services de l'échelon régional et des
échelons locaux du contrôle médical
de sa région, après consultation, selon le cas, du
directeur de la caisse régionale ou
du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie.
Le médecin conseil régional a
autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent.
Dans le cadre des dispositions qui
régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre
individuel que comporte sa gestion.
Article R315-10
Les opérations de recettes et de
dépenses afférentes au service national du contrôle
médical sont retracées dans un
budget établi dans les conditions fixées par les arrêtés
mentionnés à l'article R. 256-3 et
s'exécutent soit à l'échelon national, soit à l'échelon
régional.
En ce qui concerne les opérations
intéressant chaque échelon régional, le médecin
conseil régional établit les
prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale
de l'assurance maladie. Il les
communique au conseil d'administration de la caisse
régionale d'assurance maladie et au
directeur régional des affaires sanitaires et sociales.
La caisse nationale de l'assurance
maladie arrête le budget du service national du contrôle
médical. Elle notifie à chaque
médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.
Article R315-11
Les opérations financières et
comptables des échelons régionaux du contrôle médical sont
exécutées par le médecin conseil
régional, ordonnateur secondaire, et l'agent comptable
de la caisse régionale d'assurance
maladie qui agit alors pour le compte et sous l'autorité
de l'agent comptable de la caisse
nationale de l'assurance maladie.
Article R315-12
Les opérations comptables afférentes
au contrôle médical et réalisées à l'échelon régional
sont incorporées périodiquement dans
les écritures de la caisse nationale de l'assurance
maladie.
Article R315-13
Des régies de dépenses, et
éventuellement de recettes, pourront être créées auprès des
échelons locaux du contrôle médical
par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité
sociale et du ministre chargé du
budget.