Chapitre 6 :
Contrôle médical.
Article R166-1
Pour effectuer les contrôles prévus
respectivement par les articles L. 162-29, L. 162-29-1
et L. 162-30, les praticiens
conseils mentionnés à l'article R. 166-8 ont librement accès à
tout établissement, service ou
institution sanitaire ou médico-sociale recevant des
bénéficiaires de l'assurance
maladie.
Tous renseignements et tous
documents administratifs d'ordre individuel ou général utiles
à leur mission sont tenus à leur
disposition par le directeur de l'établissement, du service
ou de l'institution dans le respect
des règles du secret professionnel.
Tous renseignements et tous
documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus
à leur disposition par les
praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans
le
respect des règles du secret
professionnel et de la déontologie médicale.
Les praticiens conseils peuvent
procéder à tout moment à l'examen des assurés et de
leurs ayants droit. Les praticiens
de l'établissement, du service ou de l'institution assistent
à ces examens à leur demande ou à
celle des praticiens conseils.
Article R166-2
Lorsque le praticien conseil estime,
après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des
soins, que la prise en charge par
l'assurance maladie des frais exposés par un assuré ou
l'un de ses ayants droit dans un
établissement, un service ou une institution sanitaire ou
médico-sociale n'est pas
médicalement justifiée au jour de l'examen médical, l'organisme
dont relève l'assuré refuse la prise
en charge ou, le cas échéant, y met fin.
Lorsque le praticien conseil estime,
après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des
soins, que le service ou le
département dans lequel se trouve l'assuré ou son ayant droit
n'est pas approprié à son état
pathologique, l'organisme d'assurance maladie dont relève
l'assuré limite la prise en charge
au tarif de responsabilité du service ou du département
de l'établissement le plus proche de
sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le
malade est susceptible de recevoir
les soins appropriés à son état.
Lorsque le service ou le département
dans lequel le bénéficiaire de l'assurance maladie
est admis correspond au diagnostic
prononcé lors de l'admission, le tarif de ce service
s'applique jusqu'à la notification à
l'assuré de la décision prise après que le médecin
conseil a constaté que le service ou
le département ne correspond plus aux soins
appropriés à l'état du malade.
Dans le cas où la présence de
l'assuré ou de son ayant droit dans un service ou un
département qui ne correspond pas à
son état résulte de circonstances de force majeure,
il n'est pas fait application,
pendant la période correspondant à ces circonstances, des
dispositions du deuxième alinéa du
présent article.
Article R166-3
L'admission directe d'un
bénéficiaire de l'assurance maladie dans un service de moyen ou
de long séjour est subordonnée à
l'accord de l'organisme d'assurance maladie dont il
relève, donné après avis du service
du contrôle médical.
Sans préjudice des dispositions de
la section 4 du chapitre 4 du titre VII du présent livre, le
service du contrôle médical est
informé, sous quarante-huit heures, de l'admission des
assurés ou de leurs ayants droit
dans les services de soins à domicile, d'hospitalisation à
domicile et, en cas de transfert,
dans des services de moyen ou de long séjour.
Article R166-4
Les praticiens conseils procèdent
périodiquement dans les établissements mentionnés à
l'article L. 162-29 et pour remplir
la mission définie par cet article à l'examen de la situation
des bénéficiaires de l'assurance
maladie.
Article R166-5
La caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés, la caisse centrale de
secours mutuels agricoles, la Caisse
nationale du régime social des indépendants et, à
leur demande, les autres organismes
nationaux d'assurance maladie obligatoire
déterminent par voie de convention
conclue entre eux la répartition entre services de
contrôle des missions d'analyse
d'activité qui doivent être effectuées dans les
établissements mentionnés à
l'article L. 162-29.
En l'absence de convention, ces
missions sont assurées par le service du contrôle médical
de la caisse chargée du versement de
la dotation globale instituée par l'article L. 174-1 ou,
à défaut, par le service du contrôle
médical de la caisse désignée par le directeur régional
des affaires sanitaires et sociales.
Article R166-6
L'étude de l'activité des services
ou des départements des établissements entrant dans le
champ d'application de l'article L.
162-29 est effectuée par le contrôle médical sur la base,
notamment, des documents mis à la
disposition des organismes d'assurance maladie en
application des articles 27 et 46 du
décret n° 83-744 du 11 août 1983 (1).
Article R166-7
Les observations que le service du
contrôle médical désigné conformément aux
dispositions de l'article R. 166-5
est appelé à formuler chaque année en application de
l'article 35 du décret n° 83-744 du
11 août 1983 comportent ses appréciations sur l'activité
des services ou des départements des
établissements correspondants.
Article R166-8
Pour l'application du présent
chapitre, les praticiens conseils chargés du contrôle médical
comprennent les médecins conseils,
les chirurgiens-dentistes conseils et les pharmaciens
conseils.