Article L162-1
Sous réserve des dispositions relatives aux
assurés bénéficiaires de l'aide sociale, les
soins sont dispensés aux assurés sociaux dans
les conditions définies par les articles
ci-après.
Article L162-1-7
La prise en charge ou le remboursement par
l'assurance maladie de tout acte ou
prestation réalisé par un professionnel de
santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou
d'un exercice salarié auprès d'un autre
professionnel de santé libéral, ou en centre de
santé ou dans un établissement ou un service
médico-social, ainsi que, à compter du 1er
janvier 2005, d'un exercice salarié dans un
établissement de santé, à l'exception des
prestations mentionnées à l'article L. 165-1,
est subordonné à leur inscription sur une liste
établie dans les conditions fixées au présent
article.L'inscription sur la liste peut elle-même
être subordonnée au respect d'indications
thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du
patient ainsi qu'à des conditions particulières
de prescription, d'utilisation ou de réalisation
de l'acte ou de la prestation.
La hiérarchisation des prestations et des actes
est établie dans le respect des règles
déterminées par des commissions créées pour
chacune des professions dont les rapports
avec les organismes d'assurance maladie sont
régis par une convention mentionnée à
l'article L. 162-14-1. Ces commissions,
présidées par une personnalité désignée d'un
commun accord par leurs membres, sont composées
de représentants des syndicats
représentatifs des professionnels de santé et de
représentants de l'Union nationale des
caisses d'assurance maladie. Un représentant de
l'Etat assiste à leurs travaux.
Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une
prestation, leur inscription et leur radiation
sont décidées par l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie, après avis de la
Haute Autorité de santé et de l'Union nationale
des organismes d'assurance maladie
complémentaire.L'avis de la Haute Autorité de
santé n'est pas nécessaire lorsque la
décision ne modifie que la hiérarchisation d'un
acte ou d'une prestation.
Les décisions de l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie sont réputées
approuvées sauf opposition motivée des ministres
chargés de la santé et de la sécurité
sociale. Le ministre chargé de la santé peut
procéder d'office à l'inscription ou à la
radiation d'un acte ou d'une prestation pour des
raisons de santé publique par arrêté pris
après avis de la Haute Autorité de santé. Dans
ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou
de la prestation dans le respect des règles
mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes
et prestations sont publiés au Journal officiel
de la République française.
Après avis de la Haute Autorité de santé, un
acte en phase de recherche clinique ou
d'évaluation du service qu'il rend peut être
inscrit, pour une période déterminée, sur la liste
visée au premier alinéa.L'inscription et la
prise en charge sont soumises au respect d'une
procédure et de conditions particulières
définies par convention entre l'Union nationale des
caisses d'assurance maladie et la Haute Autorité
de santé.
Article L162-1-7-1
Les règles de hiérarchisation des actes
effectués par les directeurs de laboratoire
mentionnés à l'article L. 162-14 sont arrêtées
par l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie après avis de la commission
mentionnée au deuxième alinéa de
l'article L. 162-1-7.
Article L162-1-7-2
La prise en charge ou le remboursement par
l'assurance maladie de tout acte ou
prestation réalisé par un salarié d'un
établissement thermal est subordonné à leur
inscription sur une liste établie dans les
conditions fixées au présent article. L'inscription
sur la liste peut elle-même être subordonnée au
respect d'indications thérapeutiques ou
diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à
des conditions particulières de prescription,
d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de
la prestation.
Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une
prestation, leur inscription et leur radiation
sont décidées par l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie, après avis de la
Haute Autorité de santé et de l'Union nationale
des organismes d'assurance maladie
complémentaire.
Les décisions de l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie sont réputées
approuvées sauf opposition motivée des ministres
chargés de la santé et de la sécurité
sociale. Le ministre chargé de la santé peut
procéder d'office à l'inscription ou à la
radiation d'un acte ou d'une prestation pour des
raisons de santé publique par arrêté pris
après avis de la Haute Autorité de santé. Les
tarifs de ces actes et prestations sont
publiés au Journal officiel.
Article L162-1-8
A défaut de conclusion, dans le délai de quinze
jours suivant la publication de la loi de
financement de la sécurité sociale, de l'avenant
annuel à la convention d'objectifs et de
gestion mentionné à l'article L. 227-1, les
ministres chargés de la sécurité sociale et du
budget, et le ministre chargé de l'agriculture
pour les domaines relevant de ses
attributions, notifient à la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés,
à la Caisse centrale de la mutualité sociale
agricole et à la Caisse nationale du régime
social des indépendants l'objectif prévisionnel
des dépenses de soins de ville et l'objectif
de dépenses déléguées.
Article L162-1-9
Lorsqu'un chirurgien-dentiste ou médecin fait
appel à un fournisseur ou à un prestataire de
services à l'occasion de la réalisation des
actes pris en charge par les organismes
d'assurance maladie, il est tenu de fournir au
patient un devis préalablement à l'exécution
de ces actes puis une facture lorsque ces actes
ont été réalisés.
Un arrêté des ministres chargés de la santé, de
la sécurité sociale et de l'économie fixe le
contenu des informations devant figurer sur le
devis et la facture et, le cas échéant, les
modalités particulières d'élaboration de ces
pièces et de leur transmission aux patients.
Les infractions aux dispositions du premier
alinéa sont constatées et sanctionnées dans
les mêmes conditions que les infractions aux
décisions prises en application de l'article L.
162-38.
L'assuré communique à sa caisse, à l'occasion du
remboursement, copie de la facture.
Article L162-1-10
Des conditions particulières d'exercice des
professionnels de santé exerçant à titre libéral
ou qui sont salariés des centres de santé sont
mises en oeuvre pour délivrer des soins
palliatifs à domicile. Ces conditions peuvent
porter sur des modes de rémunération
particuliers autres que le paiement à l'acte et
sur le paiement direct des professionnels par
les organismes d'assurance maladie. Les modes de
rémunération particuliers et leur
montant sont déterminés par un accord au
conventionnel interprofessionnel prévu au II de
l'article L. 162-14-1 ou des contrats de santé
publique prévus à l'article L. 162-12-20.
Les modalités d'application du présent article
sont définies par décret.
Article L162-1-11
Les organismes gestionnaires des régimes
obligatoires de base de l'assurance maladie
assurent, par tous moyens adaptés, une mission
générale d'information des assurés
sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès
aux soins et à la protection sociale et de
leur permettre de connaître les conditions dans
lesquelles les actes de prévention, de
diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont
pris en charge.
Les assurés sociaux peuvent obtenir toutes
informations utiles portant notamment sur les
tarifs applicables, les taux de remboursement et
les conditions de prise en charge des
services et des produits de santé, ainsi que sur
le bon usage des soins ou de ces produits.
Les caisses peuvent également mettre en oeuvre
des services de conseils administratifs
ou d'orientation. Ces services doivent permettre
aux assurés de disposer des informations
nécessaires pour accéder à la prévention et aux
soins dans les meilleures conditions. Ils
peuvent en particulier fournir tous éléments
d'information sur les services assurés par les
établissements de santé et sur la situation des
professionnels de santé au regard des
dispositions conventionnelles ou réglementaires
les régissant ainsi que sur leur adhésion
aux contrats prévus aux articles L. 162-12-18,
L. 162-12-20 et L. 183-1-1, et leur
participation à la formation continue, à la
coordination des soins et à la démarche
d'évaluation de la qualité professionnelle
prévue à l'article L. 4133-1-1 du code de la santé
publique. Ils fournissent également tous
éléments d'information sur les tarifs d'honoraires
habituellement demandés et toutes informations
utiles à la bonne orientation du patient
dans le système de soins.
Les caisses nationales d'assurance maladie
peuvent mettre en place des programmes
d'accompagnement des patients atteints de
maladies chroniques visant à leur apporter
des conseils en termes d'orientation dans le
système de soins et d'éducation à la santé.
Les différents régimes d'assurance maladie
assurent cette mission en coordonnant leurs
actions et veillent à mettre en commun par voie,
le cas échéant, de conventions les
moyens nécessaires.
Les organismes qui gèrent un régime obligatoire
pour le compte d'une caisse d'assurance
maladie peuvent, dans le cadre d'une convention
spécifique, être associés à la mission
prévue par le présent article.
Les différents régimes d'assurance maladie
assurent cette mission en coordonnant leurs
actions, en veillant à mettre en commun par
voie, le cas échéant, de conventions les
moyens nécessaires, et en l'évaluant chaque
année avec le concours de représentants
des familles et des usagers.
Article L162-1-12
L'examen bucco-dentaire de prévention mentionné
à l'article L. 2132-2-1 du code de la
santé publique ainsi que les soins dentaires
réalisés dans les six mois suivant cet examen,
à l'exception des soins prothétiques et
d'orthopédie dento-faciale, sont pris en charge en
totalité par les régimes obligatoires de
l'assurance maladie et maternité, et les
bénéficiaires de ces actes sont dispensés de
l'avance des frais.
Article L162-1-13
Les rapports entre les organismes d'assurance
maladie et les professions mentionnées
aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L.
162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1 et L.
322-5-2 sont définis par un accord-cadre conclu
par l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie et l'Union nationale des
professionnels de santé.
Cet accord-cadre ne s'applique à une des
professions susmentionnées que si au moins
une organisation syndicale représentative de
cette profession l'a signé.
Cet accord-cadre, conclu pour une durée au plus
égale à cinq ans, fixe des dispositions
communes à l'ensemble des professions entrant
dans le champ des conventions prévues
aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre, à
l'article L. 162-16-1 et à l'article L. 322-5-2. Il
peut notamment déterminer les obligations
respectives des organismes d'assurance
maladie et des professionnels de santé exerçant
en ville, ainsi que les mesures que les
partenaires conventionnels jugent appropriées
pour garantir la qualité des soins dispensés
et une meilleure coordination des soins ou pour
promouvoir des actions de santé publique.
Article L162-1-14
L'inobservation des règles du présent code et de
l'article L. 1111-3 du code de la santé
publique par les professionnels de santé, les
fournisseurs ou les autres prestataires de
services, les établissements de santé , les
établissements d'hébergement pour personnes
âgées dépendantes, les employeurs ou les
assurés, ayant abouti à une demande de
remboursement ou de prise en charge ou à un
remboursement ou à une prise en charge
indus, ou ayant exposé les assurés à des
dépassements d'honoraires dépassant le tact et
la mesure, ainsi que le refus par les
professionnels de santé de reporter dans le dossier
médical personnel les éléments issus de chaque
acte ou consultation, l'obstacle volontaire
à la procédure d'accord préalable prévue à
l'article L. 162-1-15 ainsi que l'absence de
déclaration par les assurés d'un changement dans
la situation justifiant le service de ces
prestations peuvent faire l'objet d'une pénalité
prononcée par le directeur de l'organisme
local d'assurance maladie, après avis d'une
commission composée et constituée au sein
du conseil de cet organisme. Lorsque la pénalité
envisagée concerne un professionnel de
santé, un fournisseur ou autre prestataire de
services, des représentants de la même
profession participent à la commission.
Lorsqu'elle concerne un établissement de santé ou
un établissement d'hébergement pour personnes
âgées dépendantes, des représentants
au niveau régional des organisations nationales
représentatives des établissements
participent à la commission. Celle-ci apprécie
la responsabilité de l'assuré, de l'employeur,
du professionnel de santé du fournisseur ou
autre prestataire de services, de
l'établissement de santé ou de l'établissement
d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes dans l'inobservation des règles du
présent code. Le montant de la pénalité
est fixé en fonction de la gravité des faits,
dans la limite de deux fois le plafond mensuel
de la sécurité sociale. Ce montant est doublé en
cas de récidive.L'organisme d'assurance
maladie notifie le montant envisagé de la
pénalité et les faits reprochés à la personne ou
l'établissement en cause, afin qu'il puisse
présenter leurs observations écrites ou orales
dans un délai d'un mois. A l'issue de ce délai,
l'organisme d'assurance maladie prononce,
le cas échéant, la pénalité et la notifie à
l'intéressé ou à l'établissement en lui indiquant le
délai dans lequel il doit s'en acquitter.
La mesure prononcée est motivée et peut être
contestée devant le tribunal administratif.
En l'absence de paiement dans le délai prévu par
la notification de la pénalité, le directeur
de l'organisme d'assurance maladie envoie une
mise en demeure à l'intéressé de payer
dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne
peut concerner que des pénalités
notifiées dans les deux ans précédant son envoi.
Le directeur de l'organisme, lorsque la
mise en demeure est restée sans effet, peut
délivrer une contrainte qui, à défaut
d'opposition du débiteur devant le tribunal des
affaires de sécurité sociale, comporte tous
les effets d'un jugement et confère notamment le
bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une
majoration de 10 % est applicable aux pénalités
qui n'ont pas été réglées aux dates
d'exigibilité mentionnées sur la mise en
demeure.
L'organisme de sécurité sociale ne peut
concurremment recourir au dispositif de pénalité
prévu par le présent article et aux procédures
conventionnelles visant à sanctionner la
même inobservation des règles du présent code
par un professionnel de santé, un
fournisseur ou un autre prestataire de services.
Le présent article s'applique à la couverture
complémentaire prévue à l'article L. 861-1. La
pénalité est prononcée et notifiée par
l'autorité administrative ou par délégation de pouvoir
par le directeur de l'organisme local
d'assurance maladie.
Les modalités d'application du présent article,
notamment les règles mentionnées au
premier alinéa et le barème des pénalités, sont
fixées par décret en Conseil d'Etat.
Article L162-1-15
Le directeur de l'organisme local d'assurance
maladie peut décider, après que le médecin
a été mis en mesure de présenter ses
observations et après avis de la commission prévue
à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent
des professionnels de santé, de subordonner à
l'accord préalable du service du contrôle
médical, pour une durée ne pouvant excéder six
mois, la couverture d'actes, produits ou
prestations figurant sur les listes mentionnées aux
articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi
que des frais de transport ou le versement
des indemnités journalières mentionnés aux 2° et
5° de l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de
l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux
1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, en
cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions
prévues au 2° ou au 5° de l'article L.
321-1 et au 1° ou au 2° de l'article L. 431-1 du
présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de
l'article L. 752-3 du code rural ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de
travail prescrits par le médecin et donnant
lieu au versement d'indemnités journalières
significativement supérieurs aux données
moyennes constatées, pour une activité
comparable, pour les médecins exerçant dans le
ressort de la même union régionale de caisses
d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports
significativement supérieur à la
moyenne des prescriptions de transport
constatée, pour une activité comparable, pour les
médecins exerçant dans le ressort de la même
union régionale de caisses d'assurance
maladie ;
4° Ou d'un taux de prescription de transports en
ambulance, rapporté à l'ensemble des
transports prescrits, significativement
supérieur aux données moyennes constatées, pour
une activité comparable, pour les médecins
installés dans le ressort de la même union
régionale de caisses d'assurance maladie ;
5° Ou d'un nombre de réalisations ou de
prescriptions d'un acte, produit ou prestation
figurant sur les listes mentionnées au premier
alinéa ou d'un groupe desdits actes,
produits ou prestations significativement
supérieur à la moyenne des réalisations ou des
prescriptions constatée, pour une activité
comparable, pour les médecins exerçant dans le
ressort de la même union régionale de caisses
d'assurance maladie. Un décret définit les
modalités de constitution éventuelle de groupes
d'actes, de produits ou de prestations
pour la mise en oeuvre des dispositions du
présent alinéa.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le
médecin prescripteur, l'accord préalable de
l'organisme débiteur des prestations n'est pas
requis pour la prise en charge des frais de
transport, actes, produits ou prestations
figurant sur les listes mentionnées au premier
alinéa.
Article L162-1-16
I. - Les actes ou prestations mentionnés sur la
liste prévue à l'article L. 162-1-7 et réalisés
par un réserviste mentionné à l'article L.
3132-1 du code de la santé publique durant son
affectation donnent lieu :
- sous réserve du II du présent article et dans
les cas de remplacement de professionnels
de santé exerçant à titre libéral ou de concours
apporté à ces professionnels, à un
reversement à l'établissement public mentionné à
l'article L. 3135-1 du code de la santé
publique du montant des honoraires perçus par le
réserviste, qui est tenu de respecter les
tarifs mentionnés aux articles L. 162-14-1 et L.
162-1-7. Ce reversement s'effectue, le cas
échéant, déduction faite d'une part reversée au
cabinet libéral ou à la structure
d'affectation selon des modalités fixées par
arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale
;
- dans le cas d'une mise à disposition auprès
d'une personne morale, au remboursement
par cette personne à l'établissement public
mentionné à l'article L. 3135-1 du code de la
santé publique des indemnités ou rémunérations
perçues par le réserviste durant la
période relative à cette mise à disposition.
II. - Un décret en Conseil d'Etat détermine les
conditions dans lesquelles un arrêté de
l'autorité compétente de l'Etat peut fixer les
modalités particulières de rémunération des
professionnels de santé libéraux exerçant dans
le cadre des mesures d'urgence prises en
application de l'article L. 3131-1 du code de la
santé publique.
Article L. 162-1-17
Sur proposition du directeur de l'organisme
local d'assurance maladie, la commission
exécutive de l'agence régionale de
l'hospitalisation, après mise en oeuvre d'une procédure
contradictoire, peut décider de subordonner à
l'accord préalable du service du contrôle
médical de l'organisme local d'assurance
maladie, pour une durée ne pouvant excéder six
mois, la prise en charge par l'assurance maladie
de prestations d'hospitalisation
mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du
présent code. Dans ce cas, les prestations
d'hospitalisation non prises en charge par
l'assurance maladie ne peuvent être facturées
aux patients. La proposition du directeur de
l'organisme local d'assurance maladie est
motivée par le constat d'une proportion élevée
de prestations d'hospitalisation avec
hébergement qui auraient pu donner lieu à des
prises en charge sans hébergement. La
procédure contradictoire est mise en oeuvre dans
les mêmes conditions que celles
prévues pour les pénalités applicables pour
non-respect des objectifs quantifiés
mentionnées à l'article L. 6114-2 du code de la
santé publique.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par
l'établissement, l'accord préalable du service du
contrôle médical n'est pas requis pour la prise
en charge des prestations d'hospitalisation
susvisées.
Section 1 :
Médecins.
Section 2 :
Chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux
Section 3 :
Directeurs de
laboratoires.
Section 3.1 :
Dispositions communes
aux conventions prévues
aux sections 1, 2 et 3
Section 4 :
Pharmaciens, entreprises pharmaceutiques..
Section 5 :
Etablissements de
soins.
Section 6 :
Actions expérimentales.
Section 7 :
Centres de santé
Section 8 :
Dispositions diverses.
Section 9 :
Etablissements thermaux
Section 10 :
Organisation des soins