Chapitre 4 :
Dispositions relatives aux soins pris en charge
par
l'assurance maladie
Article L314-1
Lorsqu'elles reçoivent les documents
établis pour l'ouverture du droit aux prestations de
l'assurance maladie, les caisses,
avec l'appui des services médicaux de chacun des
régimes d'assurance maladie
obligatoire, dans le respect du secret professionnel et
médical, vérifient :
1° Que l'ensemble des conditions
auxquelles est subordonnée la prise en charge est
rempli, notamment les exigences
prévues aux articles L. 162-4, L. 162-4-l,
L. 161-36-2
, L. 315-2,
L. 322-3
et
L. 324-1
;
2° Que les actes pratiqués ou les
traitements prescrits :
a) N'excèdent pas les limites et
indications prévues par les listes mentionnées aux articles
L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ;
b) Respectent les recommandations de
bonne pratique cliniques et les références
professionnelles mentionnées à
l'article L. 162-12-15 ;
3° Que les dépenses présentées au
remboursement, y compris les dépassements
d'honoraires, ne méconnaissent pas
les engagements conventionnels ou le règlement
arbitral, les engagements prévus
dans les contrats souscrits en application des articles L.
162-12-18, L. 162-12-20, L. 183-1-1
et les accords prévus à l'article L. 162-12-17.
Les assurés sociaux et les
professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations,
ou délivré les produits sont tenus,
le cas échéant, de fournir à la caisse ou au service du
contrôle médical les éléments
nécessaires aux vérifications mentionnées ci-dessus.
Lorsqu'une anomalie est constatée
par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient
les responsabilités respectives de
l'assuré ou du professionnel de santé dans
l'inobservation des règles prévues
au présent article. En fonction de cette appréciation et
des irrégularités relevées, il est
fait application des procédures prévues au présent code,
et notamment celles mentionnées aux
articles L. 162-1-14, L. 162-1-15 et L. 315-2. Si
l'irrégularité est imputable à
l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas
procéder à la
prise en charge des frais.