Sous-section 1 :
Dispositions générales.
Article L162-20
Les assurés sociaux sont hospitalisés dans les
établissements hospitaliers publics et les
établissements d'hospitalisation privés à but
non lucratif participant à l'exécution du
service public hospitalier au tarif prévu pour
les malades payants de la catégorie à laquelle
ils appartiennent.
Le tarif de responsabilité des caisses est égal
à ce tarif.
Article L162-21
L'assuré ne peut être couvert de ses frais de
traitement dans les établissements de santé
de toute nature que si ces établissements sont
autorisés à dispenser des soins aux
assurés sociaux.
Dans ces établissements de santé, il peut être
demandé à l'assuré d'attester auprès des
services administratifs de son identité, à
l'occasion des soins qui lui sont dispensés, par la
production d'un titre d'identité comportant sa
photographie.
Article L162-21-1
L'assuré est dispensé, pour la part garantie par
les régimes obligatoires d'assurance
maladie, dans les cas et conditions fixés par
voie réglementaire, de l'avance des frais
d'hospitalisation dans les établissements de
santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article
L. 162-22-6 et à l'article L. 174-1.
Article L162-21-2
Il est créé, auprès des ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale, un conseil
de l'hospitalisation. Ce conseil contribue à
l'élaboration de la politique de financement des
établissements de santé ainsi qu'à la
détermination des objectifs de dépenses d'assurance
maladie relatives aux frais d'hospitalisation.
Les décisions relatives au financement des
établissements de santé, à la détermination
des objectifs de dépenses d'assurance maladie
relatives aux frais d'hospitalisation,
notamment celles portant sur les éléments
mentionnés aux articles L. 162-22-3, L.
162-22-10 et L. 162-22-13, sont prises sur la
recommandation de ce conseil.
Lorsque la décision prise est différente de la
recommandation du conseil, elle est motivée.
En cas de carence du conseil, les ministres
compétents l'informent de la décision prise et
le conseil donne un avis sur la décision.
Le conseil est également informé des
orientations de la politique salariale et statutaire et
des conséquences financières de chaque projet
d'accord ou de protocole d'accord destiné
à être conclu entre l'Etat et les organisations
syndicales.
Le conseil consulte les fédérations nationales
représentatives des établissements de
santé sur les dossiers dont il a la charge. Il
peut commander des études à des organismes
extérieurs.
La composition, les modalités de représentation
des organismes nationaux d'assurance
maladie et les règles de fonctionnement du
conseil sont déterminées par arrêté conjoint
des ministres chargés de la santé et de la
sécurité sociale.
Article L162-21-3
Il est créé, auprès des ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale, pour une
période de cinq ans à compter du 1er janvier
2007, un observatoire économique de
l'hospitalisation publique et privée. Avant la
fin du dernier semestre de cette période de
cinq ans, il est procédé à une évaluation du
fonctionnement de cet observatoire ; celle-ci
devra se prononcer sur l'opportunité de le voir
poursuivre son activité de façon autonome
ou de le fusionner avec le conseil de
l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-21-2.
L'observatoire est chargé du suivi tout au long
de l'année des dépenses d'assurance
maladie relatives aux frais d'hospitalisation se
fondant sur l'analyse des données d'activité
de soins et des dépenses engendrées par ces
activités.
Afin de remplir ses missions, l'observatoire est
rendu destinataire, à sa demande, des
données nécessaires à l'analyse de l'activité
des établissements de santé publics et
privés.
Il remet au Gouvernement et au Parlement un
rapport semestriel sur l'évolution des
dépenses d'assurance maladie relatives aux frais
d'hospitalisation. Le Gouvernement
consulte l'observatoire préalablement à la mise
en oeuvre de la procédure prévue au
second alinéa du II des articles L. 162-22-3 et
L. 162-22-10.
L'observatoire est composé :
1° De représentants des services de l'Etat ;
2° De représentants des organisations nationales
les plus représentatives des
établissements de santé publics et privés ;
3° De représentants des organismes nationaux de
l'assurance maladie.
Les règles relatives à la constitution, à la
composition et au fonctionnement de
l'observatoire sont définies par décret.
Sous-section 2 : Frais
d'hospitalisation afférents aux activités
de soins de suite ou de
réadaptation et aux activités de
psychiatrie de certains
établissements de santé privés
Article L162-22-1
Pour les activités de psychiatrie et de soins de
suite ou de réadaptation respectivement
mentionnées aux a et b du 1° de l'article L.
6111-2 du code de la santé publique exercées
par les établissements de santé privés
mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, un
décret en Conseil d'Etat, pris après avis des
organisations nationales les plus
représentatives de ces établissements, détermine
:
1° Les catégories de prestations
d'hospitalisation, sur la base desquelles les ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale
arrêtent la classification des prestations
donnant lieu à une prise en charge par les
régimes obligatoires de sécurité sociale ;
2° Les catégories de prestations pour exigence
particulière des patients, sans fondement
médical, qui donnent lieu à facturation sans
prise en charge par les régimes obligatoires
de sécurité sociale ;
3° Les modalités de détermination par l'agence
régionale de l'hospitalisation des tarifs des
prestations des établissements nouvellement
créés ou issus d'un regroupement entre
établissements ainsi que des tarifs des
prestations correspondant à des activités
nouvellement autorisées ou reconnues au sein
d'un établissement ;
4° Les méthodes permettant de calculer le
montant des prestations d'hospitalisation
faisant l'objet d'une prise en charge par
l'assurance maladie ;
5° Les modalités de facturation des prestations
d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise
en charge par l'assurance maladie.
Article L162-22-2
I. - Chaque année est défini un objectif
quantifié national relatif aux activités de psychiatrie
et de soins de suite ou de réadaptation exercées
par les établissements de santé privés
mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6.
Cet objectif est constitué par le montant
annuel des charges afférentes aux frais
d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans
le cadre de ces activités au cours de l'année et
supportées par les régimes obligatoires
d'assurance maladie et tient compte notamment
des créations et fermetures
d'établissements. Le contenu de cet objectif est
défini par décret.
Le montant de l'objectif quantifié national est
arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie. Ce
montant prend en compte les évolutions de
toute nature à la suite desquelles des
établissements, des services ou des activités
sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés
pour tout ou partie sous un régime
juridique ou de financement différent de celui
sous lequel ils étaient placés auparavant,
notamment celles relatives aux conversions
d'activité.
II. - Un décret en Conseil d'Etat, pris après
avis des organisations nationales les plus
représentatives de ces établissements, détermine
les modalités selon lesquelles, chaque
année, sont déterminées les évolutions des
tarifs des prestations compatibles avec le
respect de cet objectif. Il prend en compte à
cet effet notamment l'évolution des charges
au titre des soins dispensés l'année précédente,
des prévisions de l'évolution de l'activité
des établissements pour l'année en cours et les
changements de régime juridique et
financier de certains établissements.
Article L162-22-3
I. - Chaque année, l'Etat détermine :
1° L'évolution moyenne nationale et l'évolution
moyenne dans chaque région des tarifs
des prestations mentionnées au 1° de l'article
L. 162-22-1, selon les modalités prévues à
l'article L. 162-22-2. Ces évolutions peuvent
être différentes pour certaines activités
médicales ;
2° Les variations maximales et minimales des
taux d'évolution des tarifs des prestations
qui peuvent être allouées aux établissements par
les agences régionales ;
3° Les tarifs des prestations d'hospitalisation
nouvellement créées dans les conditions
prévues au 1° de l'article L. 162-22-1.
II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés communique à
l'Etat, aux agences régionales de
l'hospitalisation, pour l'ensemble des régimes
obligatoires d'assurance maladie, des états
provisoires et des états définitifs du montant
total des charges mentionnées au I de l'article
L. 162-22-2 et sa répartition par région, par
établissement et par nature d'activité.
Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des
charges au titre des soins dispensés l'année
antérieure ou le montant des charges constatées
au fur et à mesure de l'année en cours
n'est pas compatible avec l'objectif de l'année
en cours, l'Etat peut modifier les tarifs des
prestations mentionnées au l° de l'article L.
162-22-1 de manière à garantir son respect
dans les conditions prévues au I du présent
article.
III. - Le décret prévu au II de l'article L.
162-22-2 détermine les modalités du suivi
statistique des charges supportées par les
régimes obligatoires d'assurance maladie.
Article L162-22-4
Chaque année, l'Etat détermine, dans le respect
des dispositions des articles L. 162-22-1
à L. 162-22-3, les règles générales de
modulation des tarifs des prestations mentionnées
au 1° de l'article L. 162-22-1 des
établissements de la région, en fonction des données
disponibles sur l'activité des établissements et
notamment des informations mentionnées
aux articles L. 6113-7 à L. 6113-9 du code de la
santé publique. L'Etat détermine, en
outre, compte tenu des objectifs du schéma
d'organisation sanitaire et des orientations du
conseil régional de santé, les critères
susceptibles d'être pris en compte pour accorder à
certains établissements, notamment en vue de
l'amélioration de la qualité des soins, des
évolutions de tarifs différentes du taux moyen
d'évolution arrêté dans les conditions
prévues au 1° du I de l'article L. 162-22-3.
Article L162-22-5
I. - Les tarifs des prestations afférents aux
activités de psychiatrie et de soins de suite ou
de réadaptation des établissements de santé
privés mentionnés au d de l'article L.
162-22-6 sont fixés dans le cadre d'un avenant
tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et
de moyens.
Ils prennent effet, à l'exception de ceux
arrêtés en application du II de l'article L. 162-22-3,
au 1er mars de l'année en cours.
II. - L'Etat fixe les tarifs de responsabilité
applicables aux activités de psychiatrie et de
soins de suite ou de réadaptation des
établissements de santé privés mentionnés au e de
l'article L. 162-22-6.
Sous-section 3 : Frais
d'hospitalisation afférents aux activités
de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie des
établissements de santé.
Article L162-22-6
Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des
organisations nationales les plus
représentatives des établissements de santé,
détermine les catégories de prestations
donnant lieu à facturation pour les activités de
médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie mentionnées au a du 1° de l'article
L. 6111-2 du code de la santé publique, y
compris les activités d'alternative à la dialyse
en centre et d'hospitalisation à domicile,
exercées par les établissements suivants :
a) Les établissements publics de santé, à
l'exception des hôpitaux locaux mentionnés à
l'article L. 6141-2 du code de la santé publique
et des établissements dispensant des
soins aux personnes incarcérées mentionnés à
l'article L. 6141-5 du même code ;
b) Les établissements de santé privés à but non
lucratif admis à participer au service
public hospitalier ;
c) Les établissements de santé privés à but non
lucratif ayant opté pour la dotation globale
de financement en application de l'article 25 de
l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996
portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée ;
d) Les établissements de santé privés autres que
ceux mentionnés aux b et c ayant conclu
un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
avec l'agence régionale de l'hospitalisation
;
e) Les établissements de santé privés autres que
ceux mentionnés aux b, c et d.
Ce décret précise :
1° Les catégories de prestations
d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale
arrêtent la classification des prestations,
tenant compte notamment des moyens techniques,
matériels et humains mis en oeuvre
pour la prise en charge des patients, donnant
lieu à une prise en charge par les régimes
obligatoires de sécurité sociale et établies
notamment à partir des données mentionnées
aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de
la santé publique ;
2° Les catégories de prestations pour exigence
particulière des patients, sans fondement
médical, qui donnent lieu à facturation sans
prise en charge par les régimes obligatoires
de sécurité sociale ;
3° Les modalités de facturation des prestations
d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise
en charge par l'assurance maladie.
Article L162-22-7
L'Etat fixe la liste des spécialités
pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise
sur le marché dispensées aux patients
hospitalisés dans les établissements de santé
mentionnés à l'article
L. 162-22-6
qui peuvent être prises en charge, sur
présentation des factures, par les régimes
obligatoires d'assurance maladie en sus des
prestations d'hospitalisation mentionnées au
1° du même article, ainsi que les conditions
dans lesquelles certains produits et
prestations mentionnés à l'article
L. 165-1
peuvent faire l'objet d'une prise en charge en
sus des prestations d'hospitalisation
susmentionnées.
Bénéficient d'un remboursement intégral de la
part prise en charge par les régimes
obligatoires d'assurance maladie les
établissements qui ont adhéré au contrat de bon
usage des médicaments et des produits et
prestations établi conjointement par le directeur
de l'agence régionale de l'hospitalisation et
l'assurance maladie dans des conditions
définies par décret.
Lorsque l'établissement adhérent ne respecte pas
les stipulations de ce contrat et après
qu'il a été mis en demeure de présenter ses
observations, ce remboursement peut être
réduit dans la limite de 30 % de la part prise
en charge par l'assurance maladie et en
tenant compte des manquements constatés.
Les établissements qui n'ont pas adhéré au
contrat de bon usage des médicaments et des
produits et prestations bénéficient d'un
remboursement à hauteur de 70 % de la part prise
en charge par les régimes obligatoires
d'assurance maladie.
Dans tous les cas, la différence entre le
montant remboursable et le montant remboursé
ne peut être facturée aux patients.
Article L162-22-7-1
Le Comité économique des produits de santé peut
fixer pour chacun des médicaments ou
produits et prestations pris en charge en sus
des prestations d'hospitalisation le montant
des dépenses des régimes obligatoires de
sécurité sociale au-delà duquel il peut décider
de baisser le tarif de responsabilité mentionné
aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7. Les
entreprises peuvent toutefois solliciter auprès
du Comité économique des produits de
santé de verser sous forme de remise à
l'assurance maladie un montant égal à la perte de
chiffre d'affaires annuel qui résulterait de
l'application de la décision de baisse tarifaire.
Article L162-22-8
Par dérogation aux dispositions de l'article L.
162-22-6, certaines activités de médecine,
chirurgie, obstétrique et odontologie
mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code
de la santé publique exercées par les
établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d
de l'article L. 162-22-6 et qui, par leur
nature, nécessitent la mobilisation de moyens
importants, quel que soit le volume d'activité
réalisé, peuvent bénéficier d'un financement
conjoint sous la forme de tarifs de prestations
d'hospitalisation et d'un forfait annuel versé,
dans les conditions prévues à l'article L.
162-22-15. La liste de ces activités est fixée par
décret.
Article L162-22-9
I. - Chaque année est défini un objectif des
dépenses d'assurance maladie commun aux
activités de médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie mentionnées au a du 1° de
l'article L. 6111-2 du code de la santé
publique, y compris les activités d'alternative à la
dialyse en centre et d'hospitalisation à
domicile, exercées par les établissements de santé
mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif
est constitué du montant annuel des
charges supportées par les régimes obligatoires
d'assurance maladie afférentes aux frais
d'hospitalisation au titre des soins dispensés
au cours de l'année dans le cadre de ces
activités. Le contenu de cet objectif est défini
par décret.
Le montant de cet objectif commun est arrêté par
l'Etat en fonction de l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie.
Cet objectif prend en compte les évolutions de
toute nature à la suite desquelles des
établissements, des services ou des activités
sanitaires ou médico-sociaux se trouvent
placés pour tout ou partie sous un régime
juridique ou de financement différent de celui
sous lequel ils étaient placés auparavant,
notamment celles relatives aux conversions
d'activité.
II. - Un décret en Conseil d'Etat précise les
modalités selon lesquelles, chaque année,
sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à
3° du I de l'article L. 162-22-10
compatibles avec le respect de l'objectif, en
prenant en compte à cet effet, notamment, les
prévisions d'évolution de l'activité des
établissements pour l'année en cours, mesurée
notamment à partir des données mentionnées aux
articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code
de la santé publique, ainsi que les changements
de régime juridique et de financement de
certains établissements ou services ou activités
des établissements concernés. Pour les
éléments mentionnés aux 1° et 2° du I de
l'article L. 162-22-10, il est également tenu
compte de l'état provisoire des charges au titre
des soins dispensés l'année précédente
communiqué dans les conditions prévues au II
dudit article. Les tarifs nationaux des
prestations mentionnés au 1° du I du même
article sont également déterminés à partir des
données afférentes au coût relatif des
prestations établi sur un échantillon représentatif
d'établissements.
Article L162-22-10
I. - Chaque année, l'Etat fixe, selon les
modalités prévues au II de l'article L. 162-22-9, les
éléments suivants :
1° Les tarifs nationaux des prestations
mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 servant
de base au calcul de la participation de
l'assuré, qui peuvent être différenciés par
catégories d'établissements, notamment en
fonction des conditions d'emploi du personnel
médical ;
2° Les montants des forfaits annuels mentionnés
à l'article L. 162-22-8 ;
3° Le cas échéant, les coefficients
géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux
forfaits annuels mentionnés ci-dessus, des
établissements implantés dans certaines zones
afin de tenir compte d'éventuels facteurs
spécifiques, qui modifient de manière manifeste,
permanente et substantielle le prix de revient
de certaines prestations dans la zone
considérée.
Les éléments mentionnés aux 1° et 3° prennent
effet le 1er mars de l'année en cours et
ceux mentionnés au 2° le 1er janvier de la même
année, à l'exception de ceux fixés en
application du II.
II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés communique à
l'Etat, aux agences régionales de
l'hospitalisation pour l'ensemble des régimes obligatoires
d'assurance maladie, des états provisoires et
des états définitifs du montant total des
charges mentionnées au I de l'article L.
162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant
annuel des charges afférentes à la fourniture
des spécialités pharmaceutiques et des
produits et prestations mentionnés à l'article
L. 162-22-7 et, d'autre part, le montant annuel
des autres charges et la répartition de ce
montant total par région, par établissement et, le
cas échéant, par nature d'activité en
identifiant les dépenses relatives aux activités
d'alternative à la dialyse en centre et
d'hospitalisation à domicile.
Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des
charges au titre des soins dispensés l'année
antérieure ou le montant des charges constatées
au fur et à mesure de l'année en cours
n'est pas compatible avec l'objectif de l'année
en cours, l'Etat modifie les tarifs des
prestations mentionnées au 1° de l'article L.
162-22-6 de manière à garantir son respect
dans les conditions prévues au I du présent
article. Cette modification est différenciée, le
cas échéant, par catégories d'établissements et
par tarifs de prestations.
III. - Le décret prévu au II de l'article L.
162-22-9 détermine les modalités du suivi
statistique des charges supportées par les
régimes obligatoires d'assurance maladie.
IV. - Les tarifs de responsabilité afférents aux
activités de médecine, chirurgie, obstétrique
et odontologie exercées par les établissements
de santé privés mentionnés au e de
l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.
Article L162-22-11
Dans les établissements mentionnés aux a, b et c
de l'article L. 162-22-6, les tarifs
nationaux des prestations prévus au 1° du I de
l'article L. 162-22-10, affectés le cas
échéant du coefficient géographique prévu au 3°
du I du même article, servent de base à
la facturation des soins et de l'hébergement des
malades non couverts par un régime
d'assurance maladie et à l'exercice des recours
contre tiers.
Article L162-22-12
L'Etat arrête le montant des forfaits annuels
mentionnés à l'article L. 162-22-8 de chaque
établissement.
Article L162-22-13
Il est créé, au sein de l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie prévu au 4° du I
de l'article
LO 111-3
, une dotation nationale de financement des
missions d'intérêt général et d'aide à la
contractualisation des établissements de santé
mentionnés aux a, b, c et d de l'article L.
162-22-6. Cette dotation participe notamment au
financement des engagements relatifs
aux missions mentionnées à l'article L. 6112-1
du code de la santé publique à l'exception
des formations prises en charge par la région en
application des articles
L. 4151-9
,
L. 4244-1
et
L. 4383-5
du même code, à ceux relatifs à la mise en
oeuvre des orientations du schéma régional
d'organisation sanitaire, à ceux visant à
améliorer la qualité des soins ou à répondre aux
priorités nationales ou locales en matière de
politique sanitaire, par dérogation aux
dispositions de l'article L. 162-1-7, à ceux
relatifs à la mise en oeuvre de la politique
nationale en matière d'innovation médicale ou au
rôle de recours dévolu à certains
établissements. Par dérogation aux dispositions
de l'article L. 162-22-6, cette dotation
participe également au financement des activités
de soins dispensés à certaines
populations spécifiques. Ces engagements sont
mentionnés au contrat pluriannuel
d'objectifs et de moyens mentionné à l'article
L. 6114-2 du code de la santé publique ou, à
défaut, dans un engagement contractuel
spécifique.
L'Etat détermine, en fonction de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie, le
montant de la dotation nationale et fixe, après
avis des organisations nationales les plus
représentatives des établissements de santé
publics et privés, le montant des dotations
régionales et la part des dotations régionales
affectée à l'ensemble des missions d'intérêt
général ou à une ou plusieurs de ces missions
ainsi que les critères d'attribution aux
établissements.
En vue de permettre un suivi des dotations
régionales affectées aux missions d'intérêt
général et à l'aide à la contractualisation, un
bilan élaboré sur la base des données
transmises par chaque agence régionale de
l'hospitalisation est transmis avant le 15
octobre de chaque année au Parlement et aux
organisations nationales les plus
représentatives des établissements de santé
publics et privés. Ce bilan contient
notamment une analyse du bien-fondé du périmètre
des missions d'intérêt général et
d'aide à la contractualisation des
établissements de santé mentionnés au premier alinéa,
de l'évolution du montant annuel de la dotation
nationale de financement de ces missions,
de celle du montant des dotations régionales et
de celle du montant des dotations
attribuées à chaque établissement, ainsi que des
critères d'attribution de ces dernières
aux établissements.
Un décret, pris après avis des organisations
nationales les plus représentatives des
établissements de santé, fixe la liste des
missions d'intérêt général et des activités de
soins dispensés à certaines populations
spécifiques susceptibles de donner lieu à
l'attribution d'une dotation.
Article L162-22-14
Le montant annuel de la dotation de chaque
établissement est fixé par l'Etat en fonction
des missions d'intérêt général, des activités de
soins dispensés à des populations
spécifiques et des objectifs et des orientations
prévus dans le cadre de son contrat
pluriannuel d'objectifs et de moyens et de leur
état d'avancement, ou, à défaut, dans le
cadre de l'engagement contractuel spécifique
prévu à l'article L. 162-22-13.
Les modalités de versement et de prise en charge
de cette dotation ainsi que les
modalités de répartition entre les régimes des
sommes versées à ce titre par les régimes
obligatoires d'assurance maladie sont fixées à
l'article L. 162-22-15.
Article L162-22-15
Les forfaits annuels et les dotations de
financement des missions d'intérêt général et
d'aide à la contractualisation mentionnés
respectivement aux articles L. 162-22-8 et L.
162-22-14 sont versés, dans les conditions
fixées par voie réglementaire, par les caisses
mentionnées aux articles L. 174-2 ou L. 174-18.
La répartition des sommes versées au titre de
l'alinéa précédent aux établissements
mentionnés aux a, b et c de l'article L.
162-22-6 d'une part, et la répartition de celles
versées aux établissements de santé privés
mentionnés au d du même article d'autre part,
entre les différents régimes obligatoires
d'assurance maladie, est effectuée chaque année
au prorata des charges afférentes aux frais
d'hospitalisation au titre des soins dispensés
l'année précédente et supportées par chacun de
ces régimes dans le cadre des activités
de médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie de ces établissements.
Les modalités d'application du présent article
sont précisées par un décret en Conseil
d'Etat.
Article L162-22-16
La part des frais d'hospitalisation prise en
charge par les régimes obligatoires d'assurance
maladie au titre des soins dispensés dans le
cadre des activités de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie exercées par les
hôpitaux locaux mentionnés à l'article L.
6141-2 du code de la santé publique et les
établissements dispensant des soins aux
personnes incarcérées mentionnés à l'article L.
6141-5 du même code est financée par
une dotation annuelle de financement dans les
conditions prévues à l'article L. 174-1.
Article L162-22-17
Sans préjudice des dispositions prévues par le
code de la santé publique, un décret en
Conseil d'Etat, pris après avis des
organisations nationales les plus représentatives des
établissements de santé, détermine les modalités
de contrôle, par les agences régionales
de l'hospitalisation mentionnées à l'article L.
6115-2 de ce code, de l'exécution des
obligations législatives, réglementaires ou
contractuelles qui s'imposent aux
établissements.
Article L162-22-18
Les établissements de santé sont passibles,
après qu'ils ont été mis en demeure de
présenter leurs observations, d'une sanction
financière en cas de manquement aux règles
de facturation fixées en application des
dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de
codage ou d'absence de réalisation d'une
prestation facturée.
Cette sanction est prise par la commission
exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du
code de la santé publique, à la suite d'un
contrôle réalisé sur pièces et sur place par les
médecins inspecteurs de santé publique ou les
praticiens-conseils des organismes
d'assurance maladie mentionnés au sixième alinéa
de l'article L. 1112-1 du même code en
application du programme de contrôle régional
établi par ladite commission. Elle est
notifiée à l'établissement.
Son montant est fonction du pourcentage des
sommes indûment perçues par rapport aux
sommes dues. Il est calculé sur la base des
recettes annuelles d'assurance maladie de
l'établissement ou, si le contrôle porte sur une
activité, une prestation en particulier ou des
séjours présentant des caractéristiques
communes, sur la base des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à cette activité,
cette prestation ou ces séjours, dans la
limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance
maladie de l'établissement.
Les établissements qui font obstacle à la
préparation et à la réalisation du contrôle sont
passibles d'une sanction dont le montant ne peut
excéder la limite fixée au troisième
alinéa.
Les modalités d'application du présent article
sont définies par décret en Conseil d'Etat.
Sous-section 4 :
Dispositions diverses
Article L162-24-1
La tarification des prestations supportées par
l'assurance maladie et délivrées par les
établissements et services mentionnés à
l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et
des familles, à l'exception des 1°, 4°, a du 5°,
8° et 10° du I, est fixée par l'autorité
compétente de l'Etat, après avis de la caisse
régionale d'assurance maladie et, le cas
échéant, du président du conseil général.
Les tribunaux interrégionaux de la tarification
sanitaire et sociale sont compétents en
premier ressort pour statuer en matière
contentieuse sur les recours contre les décisions
de l'autorité susmentionnée.
Article L162-26
Les consultations et actes externes, ainsi que
ceux réalisés dans un service chargé des
urgences d'un établissement de santé mentionné
aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, sont
pris en charge par les régimes obligatoires
d'assurance maladie dans les conditions
prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1
et dans la limite des tarifs fixés en
application de ces articles. Les tarifs des
consultations et des actes ainsi fixés servent de
base au calcul de la participation de l'assuré,
à la facturation de ces prestations aux
patients non couverts par un régime de
l'assurance maladie et à l'exercice des recours
contre tiers.
Pour les activités de soins de suite ou de
réadaptation et de psychiatrie, la part prise en
charge par l'assurance maladie des consultations
et actes mentionnés à l'alinéa précédent
est incluse dans la dotation annuelle mentionnée
à l'article L. 174-1.
Un arrêté fixe le montant de la majoration
appliquée aux patients qui, sans prescription
préalable de leur médecin traitant, consultent
un médecin spécialiste hospitalier. Cette
majoration ne s'applique pas aux patients
suivant un protocole de soins. Elle ne s'applique
pas aux consultations et actes réalisés en cas
d'urgence.
Les dispositions du présent article ne
s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés
par les praticiens hospitaliers dans le cadre de
l'activité libérale définie à l'article L. 6154-2
du code de la santé publique.
Article L162-27
L'assuré peut être soigné dans les
établissements fondés par les caisses de sécurité
sociale.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions
selon lesquelles l'autorisation de création
est donnée.
Article L162-28
Les caisses peuvent conclure des contrats avec
les mutuelles ou unions régies par le livre
III du code de la mutualité, en vue d'offrir aux
assurés sociaux les services proposés par
les réalisations sanitaires et sociales créées
par ces organismes mutualistes.
Les tarifs d'hospitalisation fixés par ces
contrats sont soumis à l'homologation dans les
conditions prévues aux articles L. 162-22, L.
162-23 et L. 162-24.
Article L162-29
Les établissements publics de santé et les
établissements privés admis à participer à
l'exécution du service public hospitalier sont
tenus de permettre aux organismes
d'assurance maladie d'exercer leur contrôle en
vertu de l'article L. 162-30 sur les assurés
hospitalisés et sur l'activité des services dans
les conditions définies par un décret en
Conseil d'Etat qui fixe notamment la teneur, la
périodicité et les délais de production des
informations qui doivent être adressées à cette
fin aux organismes d'assurance maladie.
Article L162-29-1
Les établissements de santé privés ne
participant pas au service public hospitalier sont
tenus de fournir aux organismes d'assurance
maladie les informations nécessaires au
contrôle de l'activité des services.
Ces informations peuvent être recueillies sur
pièces et sur place.
Un décret en Conseil d'Etat fixe notamment la
teneur, la périodicité et les délais de
production des informations qui doivent être
adressées à cette fin aux organismes
d'assurance maladie ainsi que les catégories
d'agents de ces organismes qui ont qualité
pour recueillir ces informations sur place.
Article L162-30
Les établissements publics de santé ou privés
sont tenus d'aviser la caisse primaire
intéressée, dans un délai lui permettant
d'assurer son contrôle, si le séjour du malade
paraît devoir être prolongé au-delà d'un délai
déterminé, sauf s'il s'agit d'un malade
mentionné aux 3° et 4° de l'article L. 322-3.
En cas de carence de l'établissement, la caisse
d'assurance maladie est fondée à refuser
le remboursement de tout ou partie des éléments
constituant les frais d'hospitalisation
correspondant au séjour au-delà du délai prévu à
l'alinéa précédent. L'établissement
hospitalier ne peut alors réclamer à l'assuré le
paiement de la partie des frais non
remboursés.
Les frais de séjour sont supportés par
l'établissement sur ses ressources propres.
Article L162-30-1
Conformément aux dispositions du quatrième
alinéa de l'article L. 710-2 du code de la
santé publique, les médecins membres de
l'inspection générale des affaires sociales, les
médecins inspecteurs de la santé publique et les
médecins conseils des organismes
d'assurance maladie ont accès, dans le respect
des règles de déontologie médicale, aux
informations médicales visées audit article
lorsqu'elles sont nécessaires à l'exercice de
leurs missions.
Section 5 :
Etablissements de soins (Dispositions réglementaires).
Article R162-21
En vue de la préparation du projet
de loi de financement de la sécurité sociale, le conseil
de l'hospitalisation mentionné à
l'article L. 162-21-2 du présent code transmet chaque
année, au plus tard le 15 juin, aux
ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale
une proposition sur le montant des
sous-objectifs de l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie relatifs aux
dépenses des établissements de santé.
Il leur transmet également un
rapport d'activité.
Article R162-22
Sont prises sur recommandation du
conseil de l'hospitalisation les décisions fixant :
1° Le montant des objectifs de
dépenses d'assurance maladie et des dotations nationales
mentionnés au I des articles L.
162-22-2 et L. 162-22-9 et à l'article L. 174-1-1 ;
2° Le montant de la dotation
nationale et des dotations régionales de financement des
missions d'intérêt général et d'aide
à la contractualisation mentionnées à l'article L.
162-22-13 et la part des dotations
régionales affectée à l'ensemble des mesures d'intérêt
général ou à une ou plusieurs de ces
missions ainsi que les critères d'attribution aux
établissements ;
3° Les éléments de tarification
mentionnés au I de l'article L. 162-22-3 et aux 1° à 3° du I
de l'article L. 162-22-10 ;
4° Les tarifs de responsabilité des
établissements de santé mentionnés au e de l'article L.
162-22-6 ;
5° La classification des prestations
mentionnées aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
6° La liste et les conditions dans
lesquelles certaines spécialités pharmaceutiques et
certains produits et prestations
peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des
prestations d'hospitalisation
mentionnée à l'article L. 162-22-7 ;
7° La liste des structures, des
programmes et des actions ainsi que des actes et produits
pris en charge par la dotation
nationale de financement des missions d'intérêt général et
d'aide à la contractualisation
mentionnée à l'article L. 162-22-13.
Article R162-23
Les recommandations relatives aux
décisions mentionnées aux 1° à 4° de l'article R.
162-22 sont transmises aux ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale au plus
tard le 15 décembre de l'année
précédant celle pour laquelle s'appliquent les décisions en
cause. A défaut de recommandation,
ces décisions sont transmises pour avis au conseil
de l'hospitalisation qui dispose
d'un délai de dix jours pour se prononcer.
Les recommandations relatives aux
décisions mentionnées aux 5° et 7° du même article
sont formulées par le conseil de
l'hospitalisation de sa propre initiative ou sur saisine
préalable des ministres chargés de
la santé et de la sécurité sociale le sollicitent. Dans ce
cas, le conseil dispose d'un délai
d'un mois pour formuler ses recommandations.
Article R162-24
Les ministres chargés de la santé et
de la sécurité sociale peuvent saisir le conseil de
l'hospitalisation pour avis sur les
principes généraux mentionnés au 3° de l'article L.
182-2-3 relatifs aux inscriptions
d'actes et prestations prévus à l'article L. 162-1-7. Le
conseil dispose d'un délai d'un mois
pour rendre son avis.
Article R162-25
Les ministres chargés de la santé et
de la sécurité sociale peuvent demander l'avis du
conseil de l'hospitalisation sur
tout dossier portant sur la politique de financement des
établissements de santé.
Ils transmettent au conseil les
rapports et études que celui-ci estime utiles à
l'accomplissement de ses missions,
notamment les rapports semestriels de l'observatoire
économique de l'hospitalisation
publique et privée, ainsi que les avis du comité d'alerte sur
l'évolution des dépenses de
l'assurance maladie.
Article R162-26
Le conseil de l'hospitalisation peut
demander aux établissements publics rattachés aux
ministères chargés de la santé et de
la sécurité sociale toute étude ou évaluation qu'il
estime utile à l'accomplissement de
ses missions et peut également entendre toute
personne qualifiée de son choix,
notamment les représentants des fédérations des
établissements de santé.
Article R162-28
Les établissements de santé privés
sont classés compte tenu de leur nature, de leur
valeur technique et de leurs
qualités de confort et d'accueil. Les critères de classement
sont déterminés par un arrêté
conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du
ministre chargé de la santé et du
ministre chargé du budget, après avis du comité national
des contrats d'établissements privés
visé à l'article R. 162-39.
Le classement de chaque
établissement ou service d'hospitalisation privé est effectué par
le directeur de l'agence régionale
de l'hospitalisation après avis du comité régional des
contrats d'établissements privés
mentionné à l'article R. 162-40.
Article R162-30
Les tarifs d'hospitalisation
auxquels sont soignés les assurés sociaux, dans les
établissements ayant conclu un
contrat dans les conditions prévues à l'article L. 6114-1 du
code de la santé publique, sont, à
l'exclusion des suppléments liés à des exigences
particulières du malade, égaux aux
tarifs de responsabilité.
Article R162-31
Les catégories de prestations
d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les
régimes obligatoires de la sécurité
sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 sont
les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou
sans hébergement, représentatifs de la mise à
disposition des moyens humains,
techniques et matériels nécessaires à l'hospitalisation du
patient, y compris, pour les
établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n°
96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée, la mise à
disposition des praticiens et
auxiliaires médicaux et l'exécution des examens de
laboratoire.
La prise en charge des frais
occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Le montant des prestations
susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie
au titre de ces forfaits est calculé
selon les modalités suivantes :
a) Dans le cas d'une hospitalisation
avec hébergement, soit sur la base d'un tarif journalier
dû dès lors que le patient est
présent plus de 24 heures puis à chaque fois qu'il est
présent à zéro heure, soit sur la
base d'un tarif dû pour chaque séjour non programmé de
moins de 24 heures, soit sur la base
d'un tarif dû pour chaque séjour d'une durée
supérieure à 24 heures, soit sur la
base d'un tarif dû pour chaque semaine
d'hospitalisation ;
b) Dans le cas d'une hospitalisation
sans hébergement, soit sur la base d'un tarif
applicable par séance, soit sur la
base d'un tarif dû pour chaque semaine au cours de
laquelle une ou plusieurs séances de
soins ont lieu ;
2° La fourniture et l'administration
des médicaments inscrits sur la liste des spécialités
pharmaceutiques agréées à l'usage
des collectivités et divers services publics. La prise en
charge des frais occasionnés par ces
prestations est assurée par des forfaits. Le montant
des prestations susceptibles d'être
prises en charge par l'assurance maladie au titre de
ces forfaits est calculé sur la base
d'un tarif journalier dû dès lors que le patient est présent
plus de 24 heures puis à chaque fois
qu'il est présent à zéro heure ;
3° L'utilisation d'une salle de
sismothérapie, représentative de la mise à disposition des
moyens humains, techniques et
matériels nécessaires à l'accomplissement des actes qui
s'y trouvent réalisés. La prise en
charge des frais occasionnés par ces prestations est
assurée par un forfait unitaire
applicable à l'acte ;
4° Le transport de sang. Pour la
prise en charge de ce transport, des forfaits couvrent les
frais engagés par l'établissement de
santé lorsqu'il assure un tel transport. Dans ce cas, le
transport ne fait pas l'objet d'une
facturation par l'établissement de transfusion sanguine.
Article R162-31-1
Sont exclus de tous les forfaits
mentionnés à l'article R. 162-31, à l'exception des
éléments mentionnés aux a et b
ci-dessous pour ceux des établissements mentionnés à
l'article 24 de l'ordonnance n°
96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation
publique et privée, et font l'objet
d'une rémunération distincte :
a) Les honoraires des praticiens et,
le cas échéant, les rémunérations des personnels
qu'ils prennent en charge
directement, y compris les examens de laboratoire ;
b) Les honoraires des auxiliaires
médicaux à l'exception des soins infirmiers ;
c) Les frais afférents à la
fourniture des produits sanguins labiles mentionnés à l'article L.
1221-8 du code de la santé publique
;
d) Les frais afférents à la
fourniture de médicaments dérivés du sang mentionnés à l'article
L. 1221-8 du code de la santé
publique et inscrits sur la liste des spécialités
pharmaceutiques agréées à l'usage
des collectivités et divers services publics ;
e) Les frais afférents à la
fourniture de certains produits inscrits sur la liste prévue à
l'article L. 165-1 et dont la liste
et les conditions de prise en charge sont fixés par arrêté
des ministres chargés de la santé et
de la sécurité sociale ;
f) Les frais afférents à la
fourniture des médicaments dispensés dans des conditions
définies par arrêté des ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale, notamment
ceux nécessaires au traitement d'une
pathologie différente de celle qui motive
l'hospitalisation.
Article R162-31-2
Les tarifs des prestations
mentionnées à l'article R. 162-31 des établissements
nouvellement créés ou issus d'un
regroupement entre établissements ainsi que les tarifs
des prestations correspondant à des
activités nouvellement autorisées ou reconnues au
sein d'un établissement sont
déterminés sur la base des données régionales et nationales
issues du système d'information
prévu aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la
santé publique ou, à défaut, des
tarifs applicables pour les mêmes activités dans les
établissements mentionnés au d de
l'article L. 162-22-6 qui présentent des conditions
techniques de fonctionnement
équivalentes.
Article R162-31-3
Un arrêté des ministres chargés de
la santé et de la sécurité sociale précise les conditions
d'application des articles R. 162-31
et R. 162-31-1 à chacune des prestations prises en
charge par l'assurance maladie.
Article R162-32
Les catégories de prestations
d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les
régimes obligatoires de sécurité
sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les
suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou
sans hébergement, représentatifs de la mise à
disposition de l'ensemble des moyens
nécessaires à l'hospitalisation du patient, à
l'exception de ceux faisant l'objet
d'une prise en charge distincte en application des
dispositions de l'article R.
162-32-1.
La prise en charge des frais
occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par
séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou
majorés notamment en fonction de la
durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux
prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une
minoration lorsque ces prestations
sont dispensées au profit d'un patient hébergé dans un
établissement mentionné au 6° du I
de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des
familles et qui bénéficie d'une
autorisation accordée conformément au quatrième alinéa de
l'article L. 313-3 du même code.
2° Les soins dispensés dans les
services et les unités d'accueil et de traitement des
urgences, à l'exception des soins
dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte
durée, représentatifs de la mise à
disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à
l'accueil et au traitement du
patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en
charge distincte en application des
dispositions de l'article R. 162-32-1.
La prise en charge des frais
occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés pour
chaque passage non programmé dans un service ou une
unité d'accueil et de traitement des
urgences autorisé, dès lors que ce passage n'est pas
suivi d'une hospitalisation en
service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou
d'odontologie au sein de
l'établissement.
3° Les prélèvements d'organes ou de
tissus, représentatifs de la mise à disposition de
l'ensemble des moyens nécessaires au
prélèvement d'organes ou de tissus et, le cas
échéant, à la conservation, à la
restauration et à la restitution du corps à l'exception de
ceux faisant l'objet d'une prise en
charge distincte en application des dispositions de
l'article R. 162-32-1.
La prise en charge des frais
occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits
facturés pour chaque prélèvement
d'un ou plusieurs organes ou tissus.
4° Les soins non programmés non
suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui
ne sont pas autorisés à exercer
l'activité d'accueil et de traitement des urgences,
représentatifs de la mise à
disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation.
La prise en charge des frais
occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés dès lors
que certains actes nécessitant l'utilisation de matériel de
petite chirurgie ou d'immobilisation
sont effectués lors des soins non programmés.
5° Les soins non suivis d'une
hospitalisation dispensés dans les établissements de santé,
représentatifs de la mise à
disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à la
réalisation d'actes requérant
l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient
dans un environnement hospitalier.
La prise en charge des frais
occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits
facturés pour chaque passage à
l'exception des cas où le passage est réalisé dans les
conditions du 2° du présent article.
Article R162-32-1
1° Sont exclus de tous les forfaits
mentionnés à l'article R. 162-32 et font l'objet d'une
prise en charge distincte les frais
afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques
et des produits et prestations
mentionnés à l'article L. 162-22-7.
2° Sont également exclus des
forfaits, à l'exception de ceux couvrant l'activité
d'hospitalisation à domicile ou de
ceux des établissements de santé privés mentionnés
aux d et e de l'article L. 162-22-6,
à l'exception des établissements mentionnés à l'article
24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24
avril 1996 :
-les honoraires des praticiens, y
compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le
cas échéant, les rémunérations des
personnels qu'ils prennent en charge directement ;
-les honoraires des auxiliaires
médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins
infirmiers.
3° Sont exclus des forfaits
mentionnés aux 2°,4° et 5° de l'article R. 162-32 des
établissements de santé mentionnés
aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents
aux consultations et aux actes
réalisés dans ces établissements.
4° Sont exclus des forfaits
mentionnés au 1° de l'article R. 162-32 couvrant l'activité
d'hospitalisation à domicile et font
l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des
praticiens à l'exception : a) De
ceux afférents aux examens de laboratoire ; b) Pour les
établissements mentionnés aux a, b
et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien
désigné par le patient pour assurer
de façon continue sa prise en charge à domicile.
Article R162-32-2
Les catégories de prestations pour
exigences particulières du patient, sans fondement
médical, mentionnées au 2° des
articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, qui donnent lieu à
facturation sans prise en charge par
les régimes obligatoires de sécurité sociale, en sus
des prestations mentionnées au 1°
des mêmes articles, sont les suivantes :
1° L'installation dans une chambre
particulière, en l'absence de prescription médicale
imposant l'isolement, en cas
d'hospitalisation avec l'hébergement ;
2° L'hébergement, ainsi que les
repas et les boissons des personnes qui accompagnent la
personne hospitalisée ;
3° La mise à disposition du patient,
à la chambre, de moyens d'émission et de réception
d'ondes radioélectriques, notamment
la télévision et le téléphone ;
4° Les interventions de chirurgie
esthétique mentionnées à l'article L. 6322-1 du code de
la santé publique ;
5° Les prestations exceptionnelles
ayant fait l'objet d'une demande écrite, dans la mesure
où ces prestations ne sont pas
couvertes par les tarifs des prestations de l'établissement.
Peut également donner lieu à une
facturation sans prise en charge par les régimes
obligatoires de sécurité sociale le
maintien du corps du patient dans la chambre mortuaire
de l'établissement, à la demande de
la famille, au-delà du délai de trois jours suivant le
décès prévu à l'article R. 2223-89
du code général des collectivités territoriales.
L'établissement doit informer le
patient du prix de ces prestations, pour lesquelles il établit
une facture détaillée conformément
aux dispositions de l'article L. 441-3 du code de
commerce.
Les dispositions du présent article
s'appliquent également aux établissements relevant des
articles L. 162-22-16 et L. 174-1 du
présent code.
Article R162-32-3
Sans préjudice des dispositions
prévues aux articles R. 162-42-10 et suivants, pour les
établissements mentionnés à
l'article L. 162-22-6, les modalités de contrôle, par les
agences régionales de
l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 6115-2 du code de la
santé publique, de l'exécution des
obligations législatives, réglementaires ou
contractuelles qui s'imposent aux
établissements sont les suivantes :
I. - L'agence régionale de
l'hospitalisation peut recourir, pour des missions de contrôle,
aux personnels des services de
l'Etat et de l'assurance maladie qui concourent à son
fonctionnement en vertu de la
convention constitutive prévue à l'article L. 6115-2 du code
de la santé publique, notamment aux
médecins mentionnés à l'article L. 1112-1 du même
code.
II. - A l'occasion de ces contrôles,
qui sont réalisés en présence du directeur de
l'établissement ou de son
représentant, l'établissement de santé donne toutes les facilités
nécessaires à l'exercice de la
mission.
III. - Les agents chargés du
contrôle présentent sur place les observations utiles à la
direction de l'établissement. A
l'issue du contrôle, ils établissent, dans un délai de deux
mois à compter du dernier jour de
contrôle, un rapport adressé, d'une part, à l'agence
régionale de l'hospitalisation et,
d'autre part, à l'établissement qui peut alors faire connaître
ses observations dans le délai d'un
mois.
Lors de la visite, aucune
observation ne doit être faite en présence du malade ou de sa
famille, ou en présence d'un tiers,
membre du personnel ou non, à l'exception du directeur
ou de son représentant.
Article R162-32-4
Un arrêté des ministres chargés de
la santé et de la sécurité sociale précise les conditions
d'application des articles R. 162-32
et R. 162-32-1 à chacune des prestations prises en
charge par l'assurance maladie.
Article R162-33
Les tarifs d'hospitalisation et de
responsabilité doivent tenir compte du fait qu'une part des
frais professionnels des praticiens
et auxiliaires médicaux normalement couverte par les
honoraires est supportée par
l'établissement, notamment par la mise à la disposition de
personnels, locaux et matériels.
Article R162-39
Il est institué un comité national
des contrats d'établissements privés, composé à parts
égales :
1° De représentants des ministres
chargés respectivement de la sécurité sociale, de la
santé, de l'agriculture et du budget
;
2° De représentants de la Caisse
nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés, de la Caisse centrale de
mutualité sociale agricole et de la Caisse nationale du
régime social des indépendants ;
3° De représentants du comité
professionnel national de l'hospitalisation privée mentionné
à l'article L. 162-22-2.
Les avis du comité sont adoptés à la
majorité des deux tiers.
Ce comité est chargé :
1° De suivre l'application du
contrat tripartite national, du contrat type qui lui est annexé et
de l'accord annuel conclu en
application de l'article L. 162-22-2 ;
2° D'émettre un avis sur les
critères de classement des établissements ;
3° D'émettre un avis sur les recours
formés devant le ministre chargé de la sécurité
sociale contre les décisions
individuelles de classement ; lorsque le comité statue à ce
titre, les représentants de l'Etat
ne prennent pas part au vote ; les avis sont alors adoptés
à la majorité simple.
Article R162-40
Il est institué dans chaque région
un comité régional des contrats d'établissements privés,
composé à parts égales des
représentants des agences régionales de l'hospitalisation et
des organisations syndicales
professionnelles les plus représentatives à l'échelon national.
Les sièges réservés aux
représentants des organisations professionnelles sont répartis
entre celles-ci au prorata du nombre
d'établissements adhérents dans la région ; toutefois,
aucune organisation ne pourra
disposer de moins d'un siège.
Le comité régional concourt à
l'application, au niveau régional, du contrat national tripartite
et du contrat type qui y est annexé.
Il peut être saisi pour avis par l'agence régionale de
l'hospitalisation ou par un
établissement de santé privé au sujet de l'application des
contrats mentionnés à l'article L.
6114-1 du code de la santé publique.
Article R162-41
Chaque année, dans un délai de
quinze jours suivant la promulgation de la loi de
financement de la sécurité sociale,
les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale
et du budget arrêtent, sur
recommandation du conseil de l'hospitalisation, le montant de
l'objectif quantifié national
mentionné à l'article L. 162-22-2.
Article R162-41-1
Chaque année, dans un délai de
quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné à
l'article R. 162-41, les ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur
recommandation du conseil de
l'hospitalisation prise après avis des organisations
nationales les plus représentatives
des établissements de santé privés mentionnés au d
de l'article L. 162-22-6, les
éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L.
162-22-3 dans le respect de
l'objectif quantifié national fixé en application des dispositions
de l'article L. 162-22-2.
Le taux de l'évolution moyenne
nationale des tarifs des prestations mentionné au 1° du I
de l'article L. 162-22-3 est
déterminé en tenant compte notamment des éléments suivants
:
1° De l'état provisoire et de
l'évolution des charges d'assurance maladie au titre des soins
dispensés l'année précédente ;
2° Des prévisions d'évolution de
l'activité des établissements de santé au titre de l'année
en cours ;
3° De l'évaluation des charges des
établissements et de leur situation financière ;
4° De l'évaluation des gains de
productivité réalisés et envisageables dans le secteur ;
5° Des changements de régime
juridique ou de financement de certains établissements,
ou services ou activités des
établissements concernés.
Article R162-41-2
En vue de réduire les inégalités
tarifaires entre les régions, les taux de l'évolution
moyenne des tarifs des prestations
de chaque région mentionnés au 1° du I de l'article L.
162-22-3 peuvent être modulés par
rapport au taux de l'évolution moyenne nationale des
tarifs des prestations, pour tenir
compte de l'activité des établissements de la région
appréciée à partir des informations
mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du
code de la santé publique et des
besoins de santé de la population.
Pour les disciplines pour lesquelles
les données mentionnées à l'article L. 6113-7 susvisé
ne sont pas disponibles, le taux de
l'évolution moyenne des tarifs des prestations de
chacune de ces disciplines peut être
modulé selon les régions, en tenant compte de l'écart
entre le tarif moyen régional de la
discipline considérée et le tarif moyen national.
Il peut également être tenu compte,
lors de la modulation interrégionale, d'éventuels
facteurs spécifiques de coûts qui
modifient de manière manifeste, permanente et
substantielle le prix de revient de
certaines prestations.
Lorsque des mesures tarifaires ont
été prises pour certaines activités médicales en
application du 1° du I de l'article
L. 162-22-3, le taux de l'évolution moyenne des tarifs des
prestations de chaque région est
majoré ou diminué du coefficient affecté au taux
d'évolution correspondant à ces
mesures.
La somme des taux de l'évolution
moyenne dans chaque région des tarifs des prestations
afférents à une activité médicale,
pondérés de la part des charges supportées par les
régimes obligatoires d'assurance
maladie au titre des soins dispensés pour cette activité
dans l'ensemble des établissements
de la région considérée, pour le dernier exercice
connu, dans le total des charges
supportées par ces régimes au titre des soins dispensés
pour cette activité, corrigées de
l'effet des changements de régime juridique ou de
financement de certains
établissements, ne doit pas excéder le taux de l'évolution
moyenne nationale.
Article R162-41-3
Chaque année, dans un délai de
quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné à
l'article R. 162-41-1, le directeur
de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, après
avis des représentants dans la
région des organisations nationales les plus
représentatives des établissements
de santé privés mentionnés au d de l'article L.
162-22-6, les règles générales de
modulation et les critères d'évolution des tarifs de
prestations mentionnés à l'article
L. 162-22-4.
L'arrêté du directeur de l'agence
régionale d'hospitalisation ainsi que les avenants
tarifaires pris pour son application
sont tenus de respecter les taux de l'évolution moyenne
dans la région des tarifs des
prestations.
La somme des taux de l'évolution
tarifaire moyenne des établissements de la région fixés
en application des dispositions de
l'article L. 162-22-4, pondérés de la part des charges
supportées par les régimes
obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés
en soins de suite ou de réadaptation
et en psychiatrie dans l'établissement considéré, pour
le dernier exercice connu, dans le
total des charges supportées par ces régimes au titre
des soins dispensés en soins de
suite ou de réadaptation et en psychiatrie dans les
établissements de santé privés de la
région, corrigées de l'effet des changements de
régime juridique ou de financement
de certains établissements, ne doit pas excéder le
taux d'évolution moyen des tarifs
des prestations de la région. Le taux de l'évolution
tarifaire moyenne de chaque
établissement correspond à la somme des taux d'évolution
des tarifs de chacune des
prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 de
l'établissement considéré, pondérés
par la part des charges supportées par les régimes
obligatoires d'assurance maladie au
titre des soins dispensés dans l'établissement pour
cette prestation dans le total des
charges supportées par ces régimes au titre des soins
dispensés en soins de suite ou de
réadaptation et en psychiatrie dans cet établissement
au cours du dernier exercice connu.
Article R162-41-4
Le montant des charges afférentes
aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés
en soins de suite ou de réadaptation
et en psychiatrie par les établissements de santé
privés mentionnés aux d et e de
l'article L. 162-22-6, et sa répartition par région,
établissement et nature d'activité,
est communiqué par la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés à
l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation ainsi
qu'aux organisations nationales les
plus représentatives des établissements de santé
privés mentionnés au d de l'article
L. 162-22-6, au plus tard le 31 mai pour l'état définitif
des charges de l'année précédente et
l'état des charges du premier trimestre de l'année
en cours, et le 31 décembre pour
l'état provisoire des charges de l'année. Chaque fois que
l'Etat en fait la demande, la Caisse
nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés lui communique le dernier
état des charges connu.
Le montant s'apprécie à partir de la
consolidation par les organismes nationaux dont
relèvent les caisses mentionnées à
l'article L. 174-18 des versements de ces caisses aux
établissements de santé privés au
titre des soins dispensés en soins de suite ou de
réadaptation et en psychiatrie. La
consolidation des données nationales issues des
différents régimes d'assurance
maladie s'effectue sous la responsabilité de la Caisse
nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés. Ce constat peut également être
effectué par la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés à partir
des données fournies par le système
national d'information interrégimes de l'assurance
maladie mentionné à l'article L.
161-28-1. Les données obtenues sont complétées par le
montant des prestations restant à
payer au titre des soins dispensés au cours de l'exercice
considéré et correspondant à la
valeur estimative des bordereaux de facturation non
encore reçus, ou reçus mais non
encore liquidés, ou liquidés mais non encore payés, à la
clôture de cet exercice.
Article R162-41-5
En application des dispositions du
dernier alinéa du II de l'article L. 162-22-3, les tarifs des
prestations mentionnées au 1° de
l'article L. 162-22-1 peuvent être modifiés par arrêté du
directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation dans des conditions définies par arrêté
des ministres chargés de la santé et
de la sécurité sociale.
Article R162-41-6
Les tarifs de responsabilité
mentionnés au II de l'article L. 162-22-5 sont fixés par arrêté
du directeur de l'agence régionale
de l'hospitalisation à un taux qui ne peut être inférieur à
50 % ni supérieur à 75 % de la
moyenne des tarifs applicables dans la région aux
établissements de même nature ayant
conclu un contrat d'objectifs et de moyens ou, le
cas échéant, celle des tarifs
applicables dans une autre région.
Article R162-42
Chaque année, dans un délai de
quinze jours suivant la promulgation de la loi de
financement de la sécurité sociale,
les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale
et du budget arrêtent, sur
recommandation du conseil de l'hospitalisation, le montant de
l'objectif de dépenses mentionné à
l'article L. 162-22-9 et le montant de la dotation
nationale de financement des
missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation
mentionnée à l'article L. 162-22-13.
Article R162-42-1
Dans un délai de quinze jours
suivant la publication de l'arrêté mentionné à l'article R.
162-42, les ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur
recommandation du conseil de
l'hospitalisation prise après avis des organisations
nationales les plus représentatives
des établissements de santé, les éléments tarifaires
mentionnés aux 1° à 3° du I de
l'article L. 162-22-10 dans le respect de l'objectif de
dépenses mentionné à l'article L.
162-22-9.
Les tarifs nationaux des prestations
et les montants des forfaits annuels sont déterminés
en tenant compte notamment des
éléments mentionnés aux 1° à 5° de l'article R.
162-41-1 et de l'impact de
l'application des coefficients géographiques à l'activité des
établissements des zones concernées.
Pour le calcul des tarifs nationaux
des prestations, il est également tenu compte du coût
des prestations établi sur un
échantillon représentatif d'établissements.
Pour le calcul du coefficient
géographique, il est notamment tenu compte des surcoûts
immobiliers, salariaux et fiscaux
constatés dans certaines zones géographiques, ainsi que
des charges spécifiques aux
départements insulaires et d'outre-mer liées à l'éloignement
et à l'isolement, qui modifient de
manière manifeste, permanente et substantielle le prix de
revient de certaines prestations des
établissements des zones concernées. Ces zones
sont fixées par arrêté des ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Article R162-42-2
Le suivi des charges afférentes aux
frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés en
médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie par les établissements de santé
mentionnés à l'article L. 162-22-6,
et de leur répartition par région, établissement, nature
d'activité et prestation
d'hospitalisation, est assuré par la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés
dans les conditions prévues à l'article R. 162-41-4.
Article R162-42-3
Dans un délai de quinze jours
suivant la publication de l'arrêté mentionné à l'article R.
162-42, les ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur
recommandation du conseil de
l'hospitalisation prise après avis des organisations
nationales les plus représentatives
des établissements de santé, le montant des dotations
régionales de financement des
missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation
mentionnées à l'article L. 162-22-13
et la part de ces dotations affectée à l'ensemble des
missions d'intérêt général ou à une
ou plusieurs de ses missions ainsi que les critères
d'attribution aux établissements.
Lorsque le projet de décision des ministres est différent
de la recommandation du conseil de
l'hospitalisation, ce projet est soumis pour avis aux
organisations nationales les plus
représentatives des établissements de santé publics et
privés.
Article R162-42-4
Dans un délai de quinze jours
suivant la publication des arrêtés mentionnés aux articles
R. 162-42-1
et
R. 162-42-3
, le directeur de l'agence régionale
de l'hospitalisation arrête, pour chaque établissement,
d'une part le montant des forfaits
annuels mentionnés à l'article
L. 162-22-12
et, d'autre part le montant annuel
de la dotation de financement des missions d'intérêt
général et d'aide à la
contractualisation mentionnée à l'article
L. 162-22-14
dans le respect de sa dotation
régionale.
Ces forfaits et dotations sont
versés en douze allocations mensuelles.
Les décisions du directeur de
l'agence régionale de l'hospitalisation sont motivées.
Article R162-42-5
En application des dispositions du
dernier alinéa du II de l'article L. 162-22-10, les tarifs
nationaux des prestations
mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 peuvent être modifiés
par arrêté des ministres chargés de
la santé et de la sécurité sociale.
Article R162-42-6
Les tarifs de responsabilité
mentionnés au IV de l'article L. 162-22-10 sont fixés par arrêté
des ministres chargés de la santé et
de la sécurité sociale sur recommandation du conseil
de l'hospitalisation.
Article R162-42-7
La liste des spécialités
pharmaceutiques et les conditions de prise en charge des produits
et prestations mentionnés à
l'article L. 162-22-7 sont fixées par arrêté des ministres
chargés de la santé et de la
sécurité sociale sur recommandation du conseil de
l'hospitalisation.
Article R162-42-8
La commission exécutive de l'agence
régionale de l'hospitalisation établit le programme de
contrôle régional sur la base d'un
projet transmis par l'unité de coordination régionale du
contrôle externe mentionnée à
l'article R. 162-42-9.
Article R162-42-9
Il est créé une unité de
coordination régionale du contrôle externe placée auprès de la
commission exécutive de l'agence
régionale de l'hospitalisation. L'unité de coordination
régionale du contrôle externe
prépare le programme de contrôle régional annuel,
coordonne la réalisation des
contrôles et rédige le bilan annuel d'exécution du programme.
L'unité de coordination régionale du
contrôle externe est composée de personnels des
caisses d'assurance maladie désignés
par la commission exécutive, sur proposition de
ses représentants des organismes
d'assurance maladie et, dans la limite d'un tiers de ses
membres, de personnels de l'agence
régionale d'hospitalisation. L'unité est composée en
majorité de médecins et comprend au
moins le médecin conseil régional du régime
d'assurance maladie des travailleurs
salariés, le médecin conseil régional du régime
d'assurance maladie et maternité des
travailleurs non salariés des professions non
agricoles et le médecin
coordonnateur régional des régimes agricoles de protection
sociale ou leurs représentants.
Article R162-42-10
L'agence régionale de
l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement
du contrôle réalisé en application
de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de
déterminer la date de réception.
Elle précise les activités, prestations ou ensemble de
séjours ainsi que la période sur
lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des
personnes chargées du contrôle et la
date à laquelle il commence.
Le contrôle porte sur tout ou partie
de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la
base d'un échantillon tiré au sort.
L'établissement est tenu de fournir
ou de tenir à disposition des personnes chargées du
contrôle l'ensemble des documents
qu'elles demandent. Les personnes chargées du
contrôle exercent leur mission dans
les conditions prévues à l'article R. 166-1.
A l'issue du contrôle, les personnes
chargées du contrôle communiquent à l'établissement
de santé par tout moyen permettant
de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles
datent et signent mentionnant la
période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le
cas échéant, la méconnaissance par
l'établissement de santé des obligations définies à
l'alinéa précédent.
A compter de la réception de ce
rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours
pour faire connaître, le cas
échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, les
personnes chargées du contrôle
transmettent à l'unité de coordination le rapport de
contrôle accompagné, s'il y a lieu,
de la réponse de l'établissement.
Au vu de ces éléments, l'unité de
coordination peut consulter tout expert qu'elle juge
nécessaire d'entendre.
Article R162-42-11
Lorsque le rapport fait apparaître
des manquements aux règles de facturation fixées en
application des dispositions de
l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de
réalisation d'une prestation
facturée, les caisses qui ont supporté l'indu transmettent à
l'unité de coordination, dans un
délai d'un mois à compter de sa demande, un état des
sommes payées au titre des factures
contrôlées et des sommes dues.
La caisse mentionnée aux articles L.
174-2 ou L. 174-18 fait connaître à l'unité de
coordination, dans un délai d'un
mois à compter de sa demande, le montant des recettes
annuelles d'assurance maladie de
l'établissement de l'année antérieure au contrôle ou, si
le contrôle porte sur une activité,
une prestation en particulier ou des séjours présentant
des caractéristiques communes, les
recettes annuelles d'assurance maladie de l'année
antérieure au contrôle afférentes à
ceux-ci.
Sur la base de ces éléments, l'unité
de coordination adresse à la commission exécutive de
l'agence régionale de
l'hospitalisation un rapport de synthèse comportant s'il y a lieu un
avis sur le montant de la sanction,
accompagné du rapport de contrôle et des observations
de l'établissement.
Article R162-42-12
Le montant de la sanction est
déterminé par la commission exécutive de l'agence
régionale de l'hospitalisation en
fonction de la gravité des manquements constatés et dans
la limite de 5 % des recettes
annuelles d'assurance maladie de l'établissement.
Lorsque le contrôle porte sur la
totalité de l'activité, le montant de la sanction est fixé dans
la limite de :
a) 1 % des recettes annuelles
d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes
indûment perçues par rapport aux
sommes dues est inférieur ou égal à 0,5 % ;
b) 3 % des recettes annuelles
d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes
indûment perçues par rapport aux
sommes dues est supérieur à 0,5 % et inférieur ou égal
à 1,5 % ;
c) 4 % des recettes annuelles
d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes
indûment perçues par rapport aux
sommes dues est supérieur à 1,5 % et inférieur ou égal
à 2,5 % ;
d) 5 % des recettes annuelles
d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes
indûment perçues par rapport aux
sommes dues est supérieur à 2,5 %.
Lorsque le contrôle porte sur
certaines activités ou prestations en particulier ou sur des
séjours présentant des
caractéristiques communes, le montant de la sanction est fixé dans
la limite de :
a) 5 % des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces
prestations ou ces séjours, lorsque
le pourcentage des sommes indûment perçues par
rapport aux sommes dues est
inférieur ou égal à 2 % ;
b) 10 % des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces
prestations ou ces séjours, lorsque
le pourcentage des sommes indûment perçues par
rapport aux sommes dues est
supérieur à 2 % et inférieur ou égal à 5 % ;
c) 15 % des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces
prestations ou ces séjours, lorsque
le pourcentage des sommes indûment perçues par
rapport aux sommes dues est
supérieur à 5 % et inférieur ou égal à 10 % ;
d) 25 % des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces
prestations ou ces séjours, lorsque
le pourcentage des sommes indûment perçues par
rapport aux sommes dues est
supérieur à 10 % et inférieur ou égal à 20 % ;
e) 40 % des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces
prestations ou ces séjours, lorsque
le pourcentage des sommes indûment perçues par
rapport aux sommes dues est
supérieur à 20 % et inférieur ou égal à 30 % ;
f) 50 % des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces
prestations ou ces séjours, lorsque
le pourcentage des sommes indûment perçues par
rapport aux sommes dues est
supérieur à 30 %.
Ne sont pas prises en compte dans
les recettes annuelles d'assurance maladie de
l'établissement les sommes versées
en application de l'article L. 162-22-14 du code de la
sécurité sociale.
Article R162-42-13
La sanction envisagée et les motifs
le justifiant sont notifiés à l'établissement par tout
moyen permettant de déterminer la
date de réception. L'établissement dispose d'un délai
d'un mois pour présenter ses
observations. Au terme de ce délai, la commission exécutive
prononce la sanction, la notifie à
l'établissement par tout moyen permettant de déterminer
la date de réception et lui indique
le délai et les modalités de paiement des sommes en
cause. Le montant de la sanction est
comptabilisé par la caisse mentionnée à l'article L.
174-2-1 ou L. 174-18. Elle recouvre
ce montant dans les conditions prévues au troisième
alinéa de l'article L. 162-1-14.
Article R162-43
En cas de séjour dans les services
de chirurgie des établissements hospitaliers publics ou
privés, le tarif des honoraires à
l'acte opératoire comprend [*contenu*] les honoraires de la
période préopératoire et ceux de la
période postopératoire, dans la limite d'une durée fixée
forfaitairement par la nomenclature
générale des actes professionnels.
Les honoraires afférents à la
période non comprise dans le forfait mentionné à l'alinéa
précédent sont remboursés :
1°) sur la base d'un tarif
journalier fixé d'après le tarif réglementaire en ce qui concerne
les
hôpitaux publics ;
2°) sur la base des tarifs fixés
dans les conditions prévues par les dispositions générales
relatives aux soins.
Article R162-44
Le règlement intérieur modèle des
caisses primaires d'assurance maladie prévu à l'article
L. 217-1 détermine les conditions
d'application de l'article L. 162-30.
Article R162-45
Le délai, mentionné au premier
alinéa de l'article L. 162-30, est fixé à vingt jours.