Sous-section 1 :
Dispositions générales.
Article L162-20
Les assurés sociaux sont hospitalisés dans les
établissements hospitaliers publics et les
établissements d'hospitalisation privés à but
non lucratif participant à l'exécution du
service public hospitalier au tarif prévu pour
les malades payants de la catégorie à laquelle
ils appartiennent.
Le tarif de responsabilité des caisses est égal
à ce tarif.
Article L162-21
L'assuré ne peut être couvert de ses frais de
traitement dans les établissements de santé
de toute nature que si ces établissements sont
autorisés à dispenser des soins aux
assurés sociaux.
Dans ces établissements de santé, il peut être
demandé à l'assuré d'attester auprès des
services administratifs de son identité, à
l'occasion des soins qui lui sont dispensés, par la
production d'un titre d'identité comportant sa
photographie.
Article L162-21-1
L'assuré est dispensé, pour la part garantie par
les régimes obligatoires d'assurance
maladie, dans les cas et conditions fixés par
voie réglementaire, de l'avance des frais
d'hospitalisation dans les établissements de
santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article
L. 162-22-6 et à l'article L. 174-1.
Article L162-21-2
Il est créé, auprès des ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale, un conseil
de l'hospitalisation. Ce conseil contribue à
l'élaboration de la politique de financement des
établissements de santé ainsi qu'à la
détermination des objectifs de dépenses d'assurance
maladie relatives aux frais d'hospitalisation.
Les décisions relatives au financement des
établissements de santé, à la détermination
des objectifs de dépenses d'assurance maladie
relatives aux frais d'hospitalisation,
notamment celles portant sur les éléments
mentionnés aux articles L. 162-22-3, L.
162-22-10 et L. 162-22-13, sont prises sur la
recommandation de ce conseil.
Lorsque la décision prise est différente de la
recommandation du conseil, elle est motivée.
En cas de carence du conseil, les ministres
compétents l'informent de la décision prise et
le conseil donne un avis sur la décision.
Le conseil est également informé des
orientations de la politique salariale et statutaire et
des conséquences financières de chaque projet
d'accord ou de protocole d'accord destiné
à être conclu entre l'Etat et les organisations
syndicales.
Le conseil consulte les fédérations nationales
représentatives des établissements de
santé sur les dossiers dont il a la charge. Il
peut commander des études à des organismes
extérieurs.
La composition, les modalités de représentation
des organismes nationaux d'assurance
maladie et les règles de fonctionnement du
conseil sont déterminées par arrêté conjoint
des ministres chargés de la santé et de la
sécurité sociale.
Article L162-21-3
Il est créé, auprès des ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale, pour une
période de cinq ans à compter du 1er janvier
2007, un observatoire économique de
l'hospitalisation publique et privée. Avant la
fin du dernier semestre de cette période de
cinq ans, il est procédé à une évaluation du
fonctionnement de cet observatoire ; celle-ci
devra se prononcer sur l'opportunité de le voir
poursuivre son activité de façon autonome
ou de le fusionner avec le conseil de
l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-21-2.
L'observatoire est chargé du suivi tout au long
de l'année des dépenses d'assurance
maladie relatives aux frais d'hospitalisation se
fondant sur l'analyse des données d'activité
de soins et des dépenses engendrées par ces
activités.
Afin de remplir ses missions, l'observatoire est
rendu destinataire, à sa demande, des
données nécessaires à l'analyse de l'activité
des établissements de santé publics et
privés.
Il remet au Gouvernement et au Parlement un
rapport semestriel sur l'évolution des
dépenses d'assurance maladie relatives aux frais
d'hospitalisation. Le Gouvernement
consulte l'observatoire préalablement à la mise
en oeuvre de la procédure prévue au
second alinéa du II des articles L. 162-22-3 et
L. 162-22-10.
L'observatoire est composé :
1° De représentants des services de l'Etat ;
2° De représentants des organisations nationales
les plus représentatives des
établissements de santé publics et privés ;
3° De représentants des organismes nationaux de
l'assurance maladie.
Les règles relatives à la constitution, à la
composition et au fonctionnement de
l'observatoire sont définies par décret.
Sous-section 2 : Frais
d'hospitalisation afférents aux activités
de soins de suite ou de
réadaptation et aux activités de
psychiatrie de certains
établissements de santé privés
Article L162-22-1
Pour les activités de psychiatrie et de soins de
suite ou de réadaptation respectivement
mentionnées aux a et b du 1° de l'article L.
6111-2 du code de la santé publique exercées
par les établissements de santé privés
mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, un
décret en Conseil d'Etat, pris après avis des
organisations nationales les plus
représentatives de ces établissements, détermine
:
1° Les catégories de prestations
d'hospitalisation, sur la base desquelles les ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale
arrêtent la classification des prestations
donnant lieu à une prise en charge par les
régimes obligatoires de sécurité sociale ;
2° Les catégories de prestations pour exigence
particulière des patients, sans fondement
médical, qui donnent lieu à facturation sans
prise en charge par les régimes obligatoires
de sécurité sociale ;
3° Les modalités de détermination par l'agence
régionale de l'hospitalisation des tarifs des
prestations des établissements nouvellement
créés ou issus d'un regroupement entre
établissements ainsi que des tarifs des
prestations correspondant à des activités
nouvellement autorisées ou reconnues au sein
d'un établissement ;
4° Les méthodes permettant de calculer le
montant des prestations d'hospitalisation
faisant l'objet d'une prise en charge par
l'assurance maladie ;
5° Les modalités de facturation des prestations
d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise
en charge par l'assurance maladie.
Article L162-22-2
I. - Chaque année est défini un objectif
quantifié national relatif aux activités de psychiatrie
et de soins de suite ou de réadaptation exercées
par les établissements de santé privés
mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6.
Cet objectif est constitué par le montant
annuel des charges afférentes aux frais
d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans
le cadre de ces activités au cours de l'année et
supportées par les régimes obligatoires
d'assurance maladie et tient compte notamment
des créations et fermetures
d'établissements. Le contenu de cet objectif est
défini par décret.
Le montant de l'objectif quantifié national est
arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie. Ce
montant prend en compte les évolutions de
toute nature à la suite desquelles des
établissements, des services ou des activités
sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés
pour tout ou partie sous un régime
juridique ou de financement différent de celui
sous lequel ils étaient placés auparavant,
notamment celles relatives aux conversions
d'activité.
II. - Un décret en Conseil d'Etat, pris après
avis des organisations nationales les plus
représentatives de ces établissements, détermine
les modalités selon lesquelles, chaque
année, sont déterminées les évolutions des
tarifs des prestations compatibles avec le
respect de cet objectif. Il prend en compte à
cet effet notamment l'évolution des charges
au titre des soins dispensés l'année précédente,
des prévisions de l'évolution de l'activité
des établissements pour l'année en cours et les
changements de régime juridique et
financier de certains établissements.
Article L162-22-3
I. - Chaque année, l'Etat détermine :
1° L'évolution moyenne nationale et l'évolution
moyenne dans chaque région des tarifs
des prestations mentionnées au 1° de l'article
L. 162-22-1, selon les modalités prévues à
l'article L. 162-22-2. Ces évolutions peuvent
être différentes pour certaines activités
médicales ;
2° Les variations maximales et minimales des
taux d'évolution des tarifs des prestations
qui peuvent être allouées aux établissements par
les agences régionales ;
3° Les tarifs des prestations d'hospitalisation
nouvellement créées dans les conditions
prévues au 1° de l'article L. 162-22-1.
II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés communique à
l'Etat, aux agences régionales de
l'hospitalisation, pour l'ensemble des régimes
obligatoires d'assurance maladie, des états
provisoires et des états définitifs du montant
total des charges mentionnées au I de l'article
L. 162-22-2 et sa répartition par région, par
établissement et par nature d'activité.
Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des
charges au titre des soins dispensés l'année
antérieure ou le montant des charges constatées
au fur et à mesure de l'année en cours
n'est pas compatible avec l'objectif de l'année
en cours, l'Etat peut modifier les tarifs des
prestations mentionnées au l° de l'article L.
162-22-1 de manière à garantir son respect
dans les conditions prévues au I du présent
article.
III. - Le décret prévu au II de l'article L.
162-22-2 détermine les modalités du suivi
statistique des charges supportées par les
régimes obligatoires d'assurance maladie.
Article L162-22-4
Chaque année, l'Etat détermine, dans le respect
des dispositions des articles L. 162-22-1
à L. 162-22-3, les règles générales de
modulation des tarifs des prestations mentionnées
au 1° de l'article L. 162-22-1 des
établissements de la région, en fonction des données
disponibles sur l'activité des établissements et
notamment des informations mentionnées
aux articles L. 6113-7 à L. 6113-9 du code de la
santé publique. L'Etat détermine, en
outre, compte tenu des objectifs du schéma
d'organisation sanitaire et des orientations du
conseil régional de santé, les critères
susceptibles d'être pris en compte pour accorder à
certains établissements, notamment en vue de
l'amélioration de la qualité des soins, des
évolutions de tarifs différentes du taux moyen
d'évolution arrêté dans les conditions
prévues au 1° du I de l'article L. 162-22-3.
Article L162-22-5
I. - Les tarifs des prestations afférents aux
activités de psychiatrie et de soins de suite ou
de réadaptation des établissements de santé
privés mentionnés au d de l'article L.
162-22-6 sont fixés dans le cadre d'un avenant
tarifaire au contrat pluriannuel d'objectifs et
de moyens.
Ils prennent effet, à l'exception de ceux
arrêtés en application du II de l'article L. 162-22-3,
au 1er mars de l'année en cours.
II. - L'Etat fixe les tarifs de responsabilité
applicables aux activités de psychiatrie et de
soins de suite ou de réadaptation des
établissements de santé privés mentionnés au e de
l'article L. 162-22-6.
Sous-section 3 : Frais
d'hospitalisation afférents aux activités
de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie des
établissements de santé.
Article L162-22-6
Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des
organisations nationales les plus
représentatives des établissements de santé,
détermine les catégories de prestations
donnant lieu à facturation pour les activités de
médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie mentionnées au a du 1° de l'article
L. 6111-2 du code de la santé publique, y
compris les activités d'alternative à la dialyse
en centre et d'hospitalisation à domicile,
exercées par les établissements suivants :
a) Les établissements publics de santé, à
l'exception des hôpitaux locaux mentionnés à
l'article L. 6141-2 du code de la santé publique
et des établissements dispensant des
soins aux personnes incarcérées mentionnés à
l'article L. 6141-5 du même code ;
b) Les établissements de santé privés à but non
lucratif admis à participer au service
public hospitalier ;
c) Les établissements de santé privés à but non
lucratif ayant opté pour la dotation globale
de financement en application de l'article 25 de
l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996
portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée ;
d) Les établissements de santé privés autres que
ceux mentionnés aux b et c ayant conclu
un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
avec l'agence régionale de l'hospitalisation
;
e) Les établissements de santé privés autres que
ceux mentionnés aux b, c et d.
Ce décret précise :
1° Les catégories de prestations
d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale
arrêtent la classification des prestations,
tenant compte notamment des moyens techniques,
matériels et humains mis en oeuvre
pour la prise en charge des patients, donnant
lieu à une prise en charge par les régimes
obligatoires de sécurité sociale et établies
notamment à partir des données mentionnées
aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de
la santé publique ;
2° Les catégories de prestations pour exigence
particulière des patients, sans fondement
médical, qui donnent lieu à facturation sans
prise en charge par les régimes obligatoires
de sécurité sociale ;
3° Les modalités de facturation des prestations
d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise
en charge par l'assurance maladie.
Article L162-22-7
L'Etat fixe la liste des spécialités
pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise
sur le marché dispensées aux patients
hospitalisés dans les établissements de santé
mentionnés à l'article
L. 162-22-6
qui peuvent être prises en charge, sur
présentation des factures, par les régimes
obligatoires d'assurance maladie en sus des
prestations d'hospitalisation mentionnées au
1° du même article, ainsi que les conditions
dans lesquelles certains produits et
prestations mentionnés à l'article
L. 165-1
peuvent faire l'objet d'une prise en charge en
sus des prestations d'hospitalisation
susmentionnées.
Bénéficient d'un remboursement intégral de la
part prise en charge par les régimes
obligatoires d'assurance maladie les
établissements qui ont adhéré au contrat de bon
usage des médicaments et des produits et
prestations établi conjointement par le directeur
de l'agence régionale de l'hospitalisation et
l'assurance maladie dans des conditions
définies par décret.
Lorsque l'établissement adhérent ne respecte pas
les stipulations de ce contrat et après
qu'il a été mis en demeure de présenter ses
observations, ce remboursement peut être
réduit dans la limite de 30 % de la part prise
en charge par l'assurance maladie et en
tenant compte des manquements constatés.
Les établissements qui n'ont pas adhéré au
contrat de bon usage des médicaments et des
produits et prestations bénéficient d'un
remboursement à hauteur de 70 % de la part prise
en charge par les régimes obligatoires
d'assurance maladie.
Dans tous les cas, la différence entre le
montant remboursable et le montant remboursé
ne peut être facturée aux patients.
Article L162-22-7-1
Le Comité économique des produits de santé peut
fixer pour chacun des médicaments ou
produits et prestations pris en charge en sus
des prestations d'hospitalisation le montant
des dépenses des régimes obligatoires de
sécurité sociale au-delà duquel il peut décider
de baisser le tarif de responsabilité mentionné
aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7. Les
entreprises peuvent toutefois solliciter auprès
du Comité économique des produits de
santé de verser sous forme de remise à
l'assurance maladie un montant égal à la perte de
chiffre d'affaires annuel qui résulterait de
l'application de la décision de baisse tarifaire.
Article L162-22-8
Par dérogation aux dispositions de l'article L.
162-22-6, certaines activités de médecine,
chirurgie, obstétrique et odontologie
mentionnées au a du 1° de l'article L. 6111-2 du code
de la santé publique exercées par les
établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d
de l'article L. 162-22-6 et qui, par leur
nature, nécessitent la mobilisation de moyens
importants, quel que soit le volume d'activité
réalisé, peuvent bénéficier d'un financement
conjoint sous la forme de tarifs de prestations
d'hospitalisation et d'un forfait annuel versé,
dans les conditions prévues à l'article L.
162-22-15. La liste de ces activités est fixée par
décret.
Article L162-22-9
I. - Chaque année est défini un objectif des
dépenses d'assurance maladie commun aux
activités de médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie mentionnées au a du 1° de
l'article L. 6111-2 du code de la santé
publique, y compris les activités d'alternative à la
dialyse en centre et d'hospitalisation à
domicile, exercées par les établissements de santé
mentionnés à l'article L. 162-22-6. Cet objectif
est constitué du montant annuel des
charges supportées par les régimes obligatoires
d'assurance maladie afférentes aux frais
d'hospitalisation au titre des soins dispensés
au cours de l'année dans le cadre de ces
activités. Le contenu de cet objectif est défini
par décret.
Le montant de cet objectif commun est arrêté par
l'Etat en fonction de l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie.
Cet objectif prend en compte les évolutions de
toute nature à la suite desquelles des
établissements, des services ou des activités
sanitaires ou médico-sociaux se trouvent
placés pour tout ou partie sous un régime
juridique ou de financement différent de celui
sous lequel ils étaient placés auparavant,
notamment celles relatives aux conversions
d'activité.
II. - Un décret en Conseil d'Etat précise les
modalités selon lesquelles, chaque année,
sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à
3° du I de l'article L. 162-22-10
compatibles avec le respect de l'objectif, en
prenant en compte à cet effet, notamment, les
prévisions d'évolution de l'activité des
établissements pour l'année en cours, mesurée
notamment à partir des données mentionnées aux
articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code
de la santé publique, ainsi que les changements
de régime juridique et de financement de
certains établissements ou services ou activités
des établissements concernés. Pour les
éléments mentionnés aux 1° et 2° du I de
l'article L. 162-22-10, il est également tenu
compte de l'état provisoire des charges au titre
des soins dispensés l'année précédente
communiqué dans les conditions prévues au II
dudit article. Les tarifs nationaux des
prestations mentionnés au 1° du I du même
article sont également déterminés à partir des
données afférentes au coût relatif des
prestations établi sur un échantillon représentatif
d'établissements.
Article L162-22-10
I. - Chaque année, l'Etat fixe, selon les
modalités prévues au II de l'article L. 162-22-9, les
éléments suivants :
1° Les tarifs nationaux des prestations
mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 servant
de base au calcul de la participation de
l'assuré, qui peuvent être différenciés par
catégories d'établissements, notamment en
fonction des conditions d'emploi du personnel
médical ;
2° Les montants des forfaits annuels mentionnés
à l'article L. 162-22-8 ;
3° Le cas échéant, les coefficients
géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux
forfaits annuels mentionnés ci-dessus, des
établissements implantés dans certaines zones
afin de tenir compte d'éventuels facteurs
spécifiques, qui modifient de manière manifeste,
permanente et substantielle le prix de revient
de certaines prestations dans la zone
considérée.
Les éléments mentionnés aux 1° et 3° prennent
effet le 1er mars de l'année en cours et
ceux mentionnés au 2° le 1er janvier de la même
année, à l'exception de ceux fixés en
application du II.
II. - La Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés communique à
l'Etat, aux agences régionales de
l'hospitalisation pour l'ensemble des régimes obligatoires
d'assurance maladie, des états provisoires et
des états définitifs du montant total des
charges mentionnées au I de l'article L.
162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant
annuel des charges afférentes à la fourniture
des spécialités pharmaceutiques et des
produits et prestations mentionnés à l'article
L. 162-22-7 et, d'autre part, le montant annuel
des autres charges et la répartition de ce
montant total par région, par établissement et, le
cas échéant, par nature d'activité en
identifiant les dépenses relatives aux activités
d'alternative à la dialyse en centre et
d'hospitalisation à domicile.
Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des
charges au titre des soins dispensés l'année
antérieure ou le montant des charges constatées
au fur et à mesure de l'année en cours
n'est pas compatible avec l'objectif de l'année
en cours, l'Etat modifie les tarifs des
prestations mentionnées au 1° de l'article L.
162-22-6 de manière à garantir son respect
dans les conditions prévues au I du présent
article. Cette modification est différenciée, le
cas échéant, par catégories d'établissements et
par tarifs de prestations.
III. - Le décret prévu au II de l'article L.
162-22-9 détermine les modalités du suivi
statistique des charges supportées par les
régimes obligatoires d'assurance maladie.
IV. - Les tarifs de responsabilité afférents aux
activités de médecine, chirurgie, obstétrique
et odontologie exercées par les établissements
de santé privés mentionnés au e de
l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.
Article L162-22-11
Dans les établissements mentionnés aux a, b et c
de l'article L. 162-22-6, les tarifs
nationaux des prestations prévus au 1° du I de
l'article L. 162-22-10, affectés le cas
échéant du coefficient géographique prévu au 3°
du I du même article, servent de base à
la facturation des soins et de l'hébergement des
malades non couverts par un régime
d'assurance maladie et à l'exercice des recours
contre tiers.
Article L162-22-12
L'Etat arrête le montant des forfaits annuels
mentionnés à l'article L. 162-22-8 de chaque
établissement.
Article L162-22-13
Il est créé, au sein de l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie prévu au 4° du I
de l'article
LO 111-3
, une dotation nationale de financement des
missions d'intérêt général et d'aide à la
contractualisation des établissements de santé
mentionnés aux a, b, c et d de l'article L.
162-22-6. Cette dotation participe notamment au
financement des engagements relatifs
aux missions mentionnées à l'article L. 6112-1
du code de la santé publique à l'exception
des formations prises en charge par la région en
application des articles
L. 4151-9
,
L. 4244-1
et
L. 4383-5
du même code, à ceux relatifs à la mise en
oeuvre des orientations du schéma régional
d'organisation sanitaire, à ceux visant à
améliorer la qualité des soins ou à répondre aux
priorités nationales ou locales en matière de
politique sanitaire, par dérogation aux
dispositions de l'article L. 162-1-7, à ceux
relatifs à la mise en oeuvre de la politique
nationale en matière d'innovation médicale ou au
rôle de recours dévolu à certains
établissements. Par dérogation aux dispositions
de l'article L. 162-22-6, cette dotation
participe également au financement des activités
de soins dispensés à certaines
populations spécifiques. Ces engagements sont
mentionnés au contrat pluriannuel
d'objectifs et de moyens mentionné à l'article
L. 6114-2 du code de la santé publique ou, à
défaut, dans un engagement contractuel
spécifique.
L'Etat détermine, en fonction de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie, le
montant de la dotation nationale et fixe, après
avis des organisations nationales les plus
représentatives des établissements de santé
publics et privés, le montant des dotations
régionales et la part des dotations régionales
affectée à l'ensemble des missions d'intérêt
général ou à une ou plusieurs de ces missions
ainsi que les critères d'attribution aux
établissements.
En vue de permettre un suivi des dotations
régionales affectées aux missions d'intérêt
général et à l'aide à la contractualisation, un
bilan élaboré sur la base des données
transmises par chaque agence régionale de
l'hospitalisation est transmis avant le 15
octobre de chaque année au Parlement et aux
organisations nationales les plus
représentatives des établissements de santé
publics et privés. Ce bilan contient
notamment une analyse du bien-fondé du périmètre
des missions d'intérêt général et
d'aide à la contractualisation des
établissements de santé mentionnés au premier alinéa,
de l'évolution du montant annuel de la dotation
nationale de financement de ces missions,
de celle du montant des dotations régionales et
de celle du montant des dotations
attribuées à chaque établissement, ainsi que des
critères d'attribution de ces dernières
aux établissements.
Un décret, pris après avis des organisations
nationales les plus représentatives des
établissements de santé, fixe la liste des
missions d'intérêt général et des activités de
soins dispensés à certaines populations
spécifiques susceptibles de donner lieu à
l'attribution d'une dotation.
Article L162-22-14
Le montant annuel de la dotation de chaque
établissement est fixé par l'Etat en fonction
des missions d'intérêt général, des activités de
soins dispensés à des populations
spécifiques et des objectifs et des orientations
prévus dans le cadre de son contrat
pluriannuel d'objectifs et de moyens et de leur
état d'avancement, ou, à défaut, dans le
cadre de l'engagement contractuel spécifique
prévu à l'article L. 162-22-13.
Les modalités de versement et de prise en charge
de cette dotation ainsi que les
modalités de répartition entre les régimes des
sommes versées à ce titre par les régimes
obligatoires d'assurance maladie sont fixées à
l'article L. 162-22-15.
Article L162-22-15
Les forfaits annuels et les dotations de
financement des missions d'intérêt général et
d'aide à la contractualisation mentionnés
respectivement aux articles L. 162-22-8 et L.
162-22-14 sont versés, dans les conditions
fixées par voie réglementaire, par les caisses
mentionnées aux articles L. 174-2 ou L. 174-18.
La répartition des sommes versées au titre de
l'alinéa précédent aux établissements
mentionnés aux a, b et c de l'article L.
162-22-6 d'une part, et la répartition de celles
versées aux établissements de santé privés
mentionnés au d du même article d'autre part,
entre les différents régimes obligatoires
d'assurance maladie, est effectuée chaque année
au prorata des charges afférentes aux frais
d'hospitalisation au titre des soins dispensés
l'année précédente et supportées par chacun de
ces régimes dans le cadre des activités
de médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie de ces établissements.
Les modalités d'application du présent article
sont précisées par un décret en Conseil
d'Etat.
Article L162-22-16
La part des frais d'hospitalisation prise en
charge par les régimes obligatoires d'assurance
maladie au titre des soins dispensés dans le
cadre des activités de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie exercées par les
hôpitaux locaux mentionnés à l'article L.
6141-2 du code de la santé publique et les
établissements dispensant des soins aux
personnes incarcérées mentionnés à l'article L.
6141-5 du même code est financée par
une dotation annuelle de financement dans les
conditions prévues à l'article L. 174-1.
Article L162-22-17
Sans préjudice des dispositions prévues par le
code de la santé publique, un décret en
Conseil d'Etat, pris après avis des
organisations nationales les plus représentatives des
établissements de santé, détermine les modalités
de contrôle, par les agences régionales
de l'hospitalisation mentionnées à l'article L.
6115-2 de ce code, de l'exécution des
obligations législatives, réglementaires ou
contractuelles qui s'imposent aux
établissements.
Article L162-22-18
Les établissements de santé sont passibles,
après qu'ils ont été mis en demeure de
présenter leurs observations, d'une sanction
financière en cas de manquement aux règles
de facturation fixées en application des
dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de
codage ou d'absence de réalisation d'une
prestation facturée.
Cette sanction est prise par la commission
exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du
code de la santé publique, à la suite d'un
contrôle réalisé sur pièces et sur place par les
médecins inspecteurs de santé publique ou les
praticiens-conseils des organismes
d'assurance maladie mentionnés au sixième alinéa
de l'article L. 1112-1 du même code en
application du programme de contrôle régional
établi par ladite commission. Elle est
notifiée à l'établissement.
Son montant est fonction du pourcentage des
sommes indûment perçues par rapport aux
sommes dues. Il est calculé sur la base des
recettes annuelles d'assurance maladie de
l'établissement ou, si le contrôle porte sur une
activité, une prestation en particulier ou des
séjours présentant des caractéristiques
communes, sur la base des recettes annuelles
d'assurance maladie afférentes à cette activité,
cette prestation ou ces séjours, dans la
limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance
maladie de l'établissement.
Les établissements qui font obstacle à la
préparation et à la réalisation du contrôle sont
passibles d'une sanction dont le montant ne peut
excéder la limite fixée au troisième
alinéa.
Les modalités d'application du présent article
sont définies par décret en Conseil d'Etat.
Sous-section 4 :
Dispositions diverses
Article L162-24-1
La tarification des prestations supportées par
l'assurance maladie et délivrées par les
établissements et services mentionnés à
l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et
des familles, à l'exception des 1°, 4°, a du 5°,
8° et 10° du I, est fixée par l'autorité
compétente de l'Etat, après avis de la caisse
régionale d'assurance maladie et, le cas
échéant, du président du conseil général.
Les tribunaux interrégionaux de la tarification
sanitaire et sociale sont compétents en
premier ressort pour statuer en matière
contentieuse sur les recours contre les décisions
de l'autorité susmentionnée.
Article L162-26
Les consultations et actes externes, ainsi que
ceux réalisés dans un service chargé des
urgences d'un établissement de santé mentionné
aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, sont
pris en charge par les régimes obligatoires
d'assurance maladie dans les conditions
prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1
et dans la limite des tarifs fixés en
application de ces articles. Les tarifs des
consultations et des actes ainsi fixés servent de
base au calcul de la participation de l'assuré,
à la facturation de ces prestations aux
patients non couverts par un régime de
l'assurance maladie et à l'exercice des recours
contre tiers.
Pour les activités de soins de suite ou de
réadaptation et de psychiatrie, la part prise en
charge par l'assurance maladie des consultations
et actes mentionnés à l'alinéa précédent
est incluse dans la dotation annuelle mentionnée
à l'article L. 174-1.
Un arrêté fixe le montant de la majoration
appliquée aux patients qui, sans prescription
préalable de leur médecin traitant, consultent
un médecin spécialiste hospitalier. Cette
majoration ne s'applique pas aux patients
suivant un protocole de soins. Elle ne s'applique
pas aux consultations et actes réalisés en cas
d'urgence.
Les dispositions du présent article ne
s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés
par les praticiens hospitaliers dans le cadre de
l'activité libérale définie à l'article L. 6154-2
du code de la santé publique.
Article L162-27
L'assuré peut être soigné dans les
établissements fondés par les caisses de sécurité
sociale.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions
selon lesquelles l'autorisation de création
est donnée.
Article L162-28
Les caisses peuvent conclure des contrats avec
les mutuelles ou unions régies par le livre
III du code de la mutualité, en vue d'offrir aux
assurés sociaux les services proposés par
les réalisations sanitaires et sociales créées
par ces organismes mutualistes.
Les tarifs d'hospitalisation fixés par ces
contrats sont soumis à l'homologation dans les
conditions prévues aux articles L. 162-22, L.
162-23 et L. 162-24.
Article L162-29
Les établissements publics de santé et les
établissements privés admis à participer à
l'exécution du service public hospitalier sont
tenus de permettre aux organismes
d'assurance maladie d'exercer leur contrôle en
vertu de l'article L. 162-30 sur les assurés
hospitalisés et sur l'activité des services dans
les conditions définies par un décret en
Conseil d'Etat qui fixe notamment la teneur, la
périodicité et les délais de production des
informations qui doivent être adressées à cette
fin aux organismes d'assurance maladie.
Article L162-29-1
Les établissements de santé privés ne
participant pas au service public hospitalier sont
tenus de fournir aux organismes d'assurance
maladie les informations nécessaires au
contrôle de l'activité des services.
Ces informations peuvent être recueillies sur
pièces et sur place.
Un décret en Conseil d'Etat fixe notamment la
teneur, la périodicité et les délais de
production des informations qui doivent être
adressées à cette fin aux organismes
d'assurance maladie ainsi que les catégories
d'agents de ces organismes qui ont qualité
pour recueillir ces informations sur place.
Article L162-30
Les établissements publics de santé ou privés
sont tenus d'aviser la caisse primaire
intéressée, dans un délai lui permettant
d'assurer son contrôle, si le séjour du malade
paraît devoir être prolongé au-delà d'un délai
déterminé, sauf s'il s'agit d'un malade
mentionné aux 3° et 4° de l'article L. 322-3.
En cas de carence de l'établissement, la caisse
d'assurance maladie est fondée à refuser
le remboursement de tout ou partie des éléments
constituant les frais d'hospitalisation
correspondant au séjour au-delà du délai prévu à
l'alinéa précédent. L'établissement
hospitalier ne peut alors réclamer à l'assuré le
paiement de la partie des frais non
remboursés.
Les frais de séjour sont supportés par
l'établissement sur ses ressources propres.
Article L162-30-1
Conformément aux dispositions du quatrième
alinéa de l'article L. 710-2 du code de la
santé publique, les médecins membres de
l'inspection générale des affaires sociales, les
médecins inspecteurs de la santé publique et les
médecins conseils des organismes
d'assurance maladie ont accès, dans le respect
des règles de déontologie médicale, aux
informations médicales visées audit article
lorsqu'elles sont nécessaires à l'exercice de
leurs missions.
Section 5 :
Etablissements de soins (Dispositions réglementaires).
Article R162-21
En vue de la préparation du projet
de loi de financement de la sécurité sociale, le conseil
de l'hospitalisation mentionné à
l'article L. 162-21-2 du présent code transmet chaque
année, au plus tard le 15 juin, aux
ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale
une proposition sur le montant des
sous-objectifs de l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie relatifs aux
dépenses des établissements de santé.
Il leur transmet également un
rapport d'activité.