Chapitre 4 :
Faute d'un tiers.
Article L454-1
Si la lésion dont est atteint
l'assuré social est imputable à une personne autre que
l'employeur ou ses préposés, la
victime ou ses ayants droit conserve contre l'auteur de
l'accident le droit de demander la
réparation du préjudice causé, conformément aux règles
de droit commun, dans la mesure où
ce préjudice n'est pas réparé par application du
présent livre.
Les caisses primaires d'assurance
maladie sont tenues de servir à la victime ou à ses
ayants droit les prestations et
indemnités prévues par le présent livre, sauf recours de leur
part contre l'auteur responsable de
l'accident, dans les conditions ci-après ; ce recours est
également ouvert à l'Etat et aux
institutions privées, lorsque la victime est pupille de
l'éducation surveillée, dans les
conditions définies par décret.
Si la responsabilité du tiers auteur
de l'accident est entière ou si elle est partagée avec la
victime, la caisse est admise à
poursuivre le remboursement des prestations mises à sa
charge à due concurrence de la part
d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare
l'atteinte à l'intégrité physique de
la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de
caractère personnel, correspondant
aux souffrances physiques ou morales par elle
endurées et au préjudice esthétique
et d'agrément. De même, en cas d'accident suivi de
mort, la part d'indemnité
correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure
acquise.
Hors le cas où la caisse est appelée
en déclaration de jugement commun conformément
aux dispositions ci-après, la
demande de la caisse vis-à-vis du tiers responsable s'exerce
en priorité à titre amiable. Une
convention signée par la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés,
la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des
travailleurs non salariés et la
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole avec les
organisations représentatives des
assureurs peut définir les modalités de mise en oeuvre
de cette procédure.
La personne victime, les
établissements de santé, le tiers responsable et son assureur
sont tenus d'informer la caisse de
la survenue des lésions causées par un tiers dans des
conditions fixées par décret. La
méconnaissance de l'obligation d'information des caisses
par l'assureur du tiers responsable
donne lieu à la majoration de 50 % de l'indemnité
forfaitaire mentionnée ci-après dans
les conditions déterminées par le même décret.
Si la responsabilité du tiers est
partagée avec l'employeur, la caisse ne peut poursuivre un
remboursement que dans la mesure où
les indemnités dues par elle en vertu du présent
livre dépassent celles qui auraient
été mises à la charge de l'employeur en vertu du droit
commun.
Dans le cas où les rentes prévues au
4° de l'article L. 431-1 sont inférieures à la
réparation de même nature due à la
victime ou à ses ayants droit par application des
dispositions du présent article, les
rentes supplémentaires peuvent être allouées sous
forme de capital. Celles qui ne
seraient pas allouées en capital doivent, dans les deux
mois de la décision définitive ou de
l'accord des parties, être constituées par le débiteur à
la caisse nationale de prévoyance
suivant le tarif résultant du présent code.
En contrepartie des frais qu'elle
engage pour obtenir le remboursement mentionné au
troisième alinéa ci-dessus, la
caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré
social victime de l'accident
recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers
responsable et au profit du fonds
national des accidents du travail de l'organisme national
d'assurance maladie. Le montant de
cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le
remboursement a été obtenu, dans les
limites d'un montant maximum de 910 euros et
d'un montant minimum de 91 euros. A
compter du 1er janvier 2007, les montants
mentionnés au présent alinéa sont
révisés chaque année, par arrêté des ministres
chargés de la sécurité sociale et du
budget, en fonction du taux de progression de l'indice
des prix à la consommation hors
tabac prévu dans le rapport économique, social et
financier annexé au projet de loi de
finances pour l'année considérée.
Cette indemnité est établie et
recouvrée par la caisse selon les règles et sous les
garanties et sanctions prévues au
chapitre 3 du titre III et aux chapitres 2, 3 et 4 du titre IV
du livre Ier ainsi qu'aux chapitres
3 et 4 du titre IV du livre II applicables au recouvrement
des cotisations de sécurité sociale.
Lorsque l'assuré victime de
l'accident est affilié au régime agricole, l'indemnité est
recouvrée selon les règles et sous
les garanties et sanctions prévues aux chapitres 2, 3 et
4 du titre IV du livre Ier ainsi
qu'à l'article 1143-2 (1) du code rural.
Chapitre 4 : Faute
d'un tiers (Dispositions réglementaires) .
Article R454-1
Les dépenses à rembourser aux
caisses d'assurance maladie en application de l'article L.
454-1 peuvent faire l'objet d'une
évaluation forfaitaire dans les conditions prévues par
arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale.
La caisse qui a engagé l'action en
remboursement par application de l'article L. 454-1
poursuit jusqu'à son terme l'action
engagée.
Article R454-2
L'assignation délivrée par la
victime ou ses ayants droit à sa caisse primaire d'assurance
maladie aux fins de déclaration de
jugement commun, en application de l'article
L. 455-2,
mentionne, outre la dénomination et
l'adresse de cette caisse primaire d'assurance
maladie, le numéro de sécurité
sociale de la victime.
Article R454-3
Devant les juridictions civiles, le
greffe du tribunal informe la caisse primaire d'assurance
maladie de la
victime de la date de l'audience, dès que celle-ci est fixée.