Sous-section 1 : Réseaux
Article L162-45
Le comité national de gestion du fonds mentionné
à l'article L. 221-1-1 et les missions
régionales de santé peuvent prévoir la prise en
charge par l'assurance maladie sous la
forme d'un règlement forfaitaire de tout ou
partie des dépenses du réseau. Les
financements forfaitaires correspondants peuvent
être versés aux professionnels de santé
concernés ou, le cas échéant, directement à la
structure gestionnaire du réseau. La
décision détermine les modalités de ces
versements ainsi que, le cas échéant, les prix
facturés aux assurés sociaux des prestations
fournies par le réseau.
En tant que de besoin, elle peut déroger aux
dispositions suivantes du code de la sécurité
sociale :
1° Articles L. 162-5, L. 162-5-9, L. 162-9, L.
162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14
en tant qu'ils concernent les tarifs,
honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux
professionnels de santé par les assurés sociaux
;
2° Articles L. 321-1 et L. 615-14 en tant qu'ils
concernent les frais couverts par l'assurance
maladie ;
3° Article L. 162-2 en tant qu'il concerne le
paiement direct des honoraires par le malade ;
4° Article L. 322-3 relatif à la participation
de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul
des prestations.
Article L162-46
Un décret en Conseil d'Etat précise en tant que
de besoin les modalités d'application de la
présente section et fixe les modalités de
l'évaluation des procédures de financement
mises en oeuvre au titre des dispositions
prévues par ces articles et de l'évaluation des
actions qui bénéficient de ces financements.
Sous-section 2 :
Coordination des soins
Article L162-47
Une mission régionale de santé constituée entre
l'agence régionale de l'hospitalisation et
l'union régionale des caisses d'assurance
maladie est chargée de préparer et d'exercer les
compétences conjointes à ces deux institutions.
Elle détermine notamment :
1° Les orientations relatives à l'évolution de
la répartition territoriale des professionnels de
santé libéraux, des maisons de santé et des
centres de santé mentionnés à l'article L.
6323-1 du code de la santé publique en tenant
compte du schéma régional d'organisation
sanitaire mentionné à l'article L. 6121-3 du
code de la santé publique et du schéma
d'organisation sociale et médico-sociale
mentionné à l'article L. 312-4 du code de l'action
sociale et des familles ;
2° Des zones de recours aux soins ambulatoires
qui sont déterminées en fonction de
critères démographiques, géographiques,
d'activité économique et d'existence
d'infra-structures de transports.S'agissant des
médecins, des zones différenciées sont
définies pour les médecins généralistes ou
spécialistes et, le cas échéant, selon qu'ils
disposent ou non de l'autorisation de pratiquer
des honoraires différents des tarifs fixés par
la convention mentionnée à l'article L. 162-5.
La décision délimitant ces zones est soumise
à l'approbation du directeur général de l'Union
nationale des caisses d'assurance maladie
et des ministres chargés de la santé et de la
sécurité sociale. Après avis du conseil
régional, des conseils généraux et des
représentants dans la région des organisations
syndicales représentatives des professionnels de
santé concernés, la mission régionale
de santé classe ces zones en fonction de la
densité de professionnels. La classification
par densité est déterminée en fonction de
critères définis par arrêté des ministres chargés
de la santé et de la sécurité sociale. La
classification des zones est révisée tous les cinq
ans ;
3° Après avis du conseil régional de l'ordre des
médecins et des représentants dans la
région des organisations syndicales
représentatives des médecins libéraux, des
propositions d'organisation du dispositif de
permanence des soins prévu à l'article L.
6315-1 du code de la santé publique ;
4° Le programme annuel des actions, y compris
expérimentales, dont elle assure la
conduite et le suivi, destinées à améliorer la
coordination des différentes composantes
régionales du système de soins pour la
délivrance des soins à visée préventive,
diagnostique ou curative pris en charge par
l'assurance maladie, notamment en matière
de développement des réseaux, y compris des
réseaux de télémédecine ;
5° Le programme annuel de gestion du risque,
dont elle assure la conduite et le suivi,
dans les domaines communs aux soins hospitaliers
et ambulatoires. Ce programme
intègre la diffusion des guides de bon usage des
soins et des recommandations de bonne
pratique élaborés par la Haute Autorité de santé
et l'évaluation de leur respect ;
6° Les expérimentations de nouveaux modes de
rémunération des professionnels de
santé et de financement des centres de santé et
des maisons de santé, complétant ou se
substituant au paiement à l'acte pour tous les
professionnels de santé volontaires, ainsi
que les expérimentations relatives à la
rémunération de la permanence des soins, selon
des modalités définies par décret.
Cette mission est dirigée alternativement, par
périodes d'une année, par le directeur de
l'agence régionale de l'hospitalisation et le
directeur de l'union régionale des caisses
d'assurance maladie dans des conditions définies
par décret.
Les orientations visées au 1° et les
propositions citées au 2° sont soumises à l'avis de la
conférence régionale de santé mentionnée à
l'article L. 1411-12 du code de la santé
publique.
Chaque année, la mission soumet les projets de
programme mentionnés au 3° et au 4° à
l'avis de la conférence régionale de santé. Elle
lui rend compte annuellement de la mise
en oeuvre de ces programmes.
La conférence régionale de santé tient la
mission informée de ses travaux.
La mission apporte son appui, en tant que de
besoin, aux programmes de prévention mis
en oeuvre par le groupement régional de santé
publique prévu à l'article L. 1411-14 du
code de la santé publique.
Section 10 :
Organisation des soins (Dispositions réglementaires)
Sous-section 1 :
Réseaux
Article R162-59
Les réseaux de santé prévus à
l'article L. 6321-1 du code de la santé publique peuvent
bénéficier des financements au titre
de la dotation nationale de développement des
réseaux mentionnée à l'article L.
162-43. Les demandes de financement sont adressées
par le ou les promoteurs du réseau
aux directeurs de l'agence régionale de
l'hospitalisation et de l'union
régionale des caisses d'assurance maladie dans la
circonscription géographique où le
réseau a son siège.
Article R162-60
Dans chaque région, le directeur de
l'agence régionale de l'hospitalisation et le directeur
de l'union régionale des caisses
d'assurance maladie concluent une convention
définissant les conditions de
l'instruction conjointe des demandes.
Article R162-61
La décision conjointe prévue par
l'article L. 162-44 prend en considération, pour chaque
demande :
a) La prise en compte des priorités
pluriannuelles de santé publique ;
b) L'intérêt médical, social et
économique, au regard de l'organisation, de la coordination,
de la qualité et de la continuité
des soins tenant compte de l'offre de soins existante et des
orientations définies par les
schémas régionaux ou nationaux d'organisation sanitaire et
les schémas médico-sociaux ainsi que
des actions de prévention, d'éducation pour la
santé et de formation ;
c) Les critères de qualité et les
conditions d'organisation, de fonctionnement et
d'évaluation ;
d) L'organisation et le plan de
financement du réseau, les conditions de prise en charge
financière des prestations ;
e) La justification des dérogations
demandées en application de l'article L. 162-45.
Article R162-62
La décision conjointe des directeurs
de l'agence régionale de l'hospitalisation et de l'union
régionale des caisses d'assurance
maladie autorise le réseau à bénéficier des dispositions
de l'article L. 162-45 dans la
limite du montant disponible de la dotation régionale de
développement des réseaux après
prise en compte des dépenses engagées au titre des
décisions précédentes affectant
cette enveloppe.
Ne s'imputent pas sur cette dotation
régionale les frais couverts par l'assurance maladie
en application des articles L.
321-1, L. 322-2 et L. 322-3.
Article R162-63
La décision conjointe est publiée et
notifiée dans les conditions prévues par l'article R.
710-17-7 du code de la santé
publique. Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur
la demande vaut rejet. Ce délai ne
court qu'à compter de la réception d'un dossier complet
comportant les élément suivants :
a) Les conditions dans lesquelles
les professionnels de santé et les établissements
manifestent leur volonté de
participer au réseau ;
b) Les modalités par lesquelles les
patients manifestent leur volonté d'être pris en charge
dans le réseau ;
c) Les modalités de suivi des
dépenses du réseau.
La décision précise la durée de
l'application qui ne peut excéder trois ans. Elle peut être
prorogée dans les mêmes formes que
la décision initiale et au vu de l'évaluation.
Pour mettre en oeuvre la décision
conjointe, l'organisme désigné, dans la circonscription
où le réseau a son siège, définit
avec le ou les promoteurs du réseau les modalités
d'application de la décision.
Article R162-64
Le retrait de la décision de
financement est pris conjointement par les directeurs de
l'agence régionale de
l'hospitalisation et de l'union régionale des caisses d'assurance
maladie en cas de violation des
dispositions législatives, réglementaires ou
conventionnelles applicables ou de
non-respect des engagements souscrits par le ou les
promoteurs.
Article R162-65
Chaque réseau bénéficiant d'une
décision de financement fait l'objet d'un suivi et d'une
évaluation. A cet effet, le
promoteur transmet aux directeurs de l'agence régionale de
l'hospitalisation et de l'union
régionale des caisses d'assurance maladie concernés :
- au plus tard le 31 mars de chaque
année un rapport d'activité relatif à l'année précédente
qui précise les résultats obtenus au
regard des objectifs initiaux ;
- au plus tard trois mois avant le
terme de la décision de financement prévu à l'article R.
162-63 un rapport d'évaluation des
procédures de financement et des actions du réseau.
Ce rapport analyse le bilan des
actions menées et leur apport au regard de l'offre de soins
préexistante et fait état des
modalités de financement global du réseau retraçant l'emploi
et l'affectation des différentes
ressources dont il a bénéficié.
Article R162-66
A partir des rapports qui leur sont
adressés, les directeurs de l'agence régionale de
l'hospitalisation et de l'union
régionale des caisses d'assurance maladie élaborent une
synthèse régionale annuelle
comprenant :
1° L'analyse des rapports d'activité
selon les modalités fixées par la convention et qui
comporte les éléments nécessaires à
apprécier :
a) La consommation de la dotation
régionale de développement des réseaux ;
b) Un récapitulatif détaillé des
dérogations et des dépenses financées à ce titre.
2° L'analyse des évaluations des
réseaux arrivant à terme.
Ces documents de synthèse sont
transmis au ministre chargé de la santé et de la sécurité
sociale pour le 30 juin au plus tard
et communiqués aux caisses nationales d'assurance
maladie et au conseil régional de
santé.
Article R162-67
Lorsque la demande de financement
émane d'un réseau dont le champ d'application
excède la région, la décision de
financement est prise par les directeurs de l'agence
régionale de l'hospitalisation et de
l'union régionale des caisses d'assurance maladie de la
circonscription où le réseau a son
siège après consultation de chacun des directeurs
d'agence régionale de
l'hospitalisation et d'union régionale des caisses d'assurance
maladie concernés. En cas de
désaccord de l'un des directeurs d'une région limitrophe, la
décision de financement du réseau ne
s'applique pas aux assurés sociaux ressortissant
de la caisse d'assurance maladie de
la région considérée.
Les dépenses du réseau s'imputent
sur chacune des dotations régionales de
développement des réseaux, au
prorata des bénéficiaires relevant des organismes
d'assurance maladie de chaque région
concernée.
Article R162-68
Lorsque la décision conjointe met en
oeuvre le règlement forfaitaire prévu par l'article L.
162-45 du code de la sécurité
sociale, le paiement de ce règlement est assuré par la
caisse primaire d'assurance maladie
dans la circonscription où le réseau a son siège.
Toutefois, par convention entre les
régimes, le paiement correspondant peut être assuré
par une caisse relevant d'un autre
régime.
La répartition de ce règlement
forfaitaire entre les régimes obligatoires d'assurance
maladie est effectuée selon les taux
retenus, pour l'année considérée, en application des
dispositions de l'article R. 174-1
du code de la sécurité sociale.
Sous-section 2 :
Coordination des soins
Article R162-69
Les modalités d'organisation et de
fonctionnement de la mission régionale de santé sont
fixées par une convention conclue
entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'union
régionale des caisses d'assurance
maladie. Cette convention précise notamment :
1° Les procédures internes
d'instruction et d'adoption des décisions ;
2° Les modalités d'association aux
décisions mentionnées au 1° de la commission
exécutive de l'agence régionale de
l'hospitalisation et du conseil de l'union régionale des
caisses d'assurance maladie
mentionnés aux articles L. 6115-7 du code de la santé
publique et L. 183-2 du présent code
;
3° Les modalités selon lesquelles
l'agence régionale de l'hospitalisation et l'union
régionale des caisses d'assurance
maladie concourent à la réalisation des missions
mentionnées à l'article L. 162-47 ;
4° Les conditions d'établissement
par le directeur de la mission du rapport annuel
d'activité. Ce rapport est transmis
aux ministres chargés de la santé et de la sécurité
sociale ainsi qu'aux présidents de
l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de
la conférence régionale ou
territoriale de santé.
La mission régionale de santé est
dirigée alternativement, par périodes d'une année
commençant le 1er janvier, par le
directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le
directeur de l'union régionale des
caisses d'assurance maladie. Cette fonction de direction
est exercée gratuitement.