Chapitre 3 :
Prestations en espèces.
Article L323-1
L'indemnité journalière prévue
au 4° de l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un
délai déterminé suivant le point
de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque
jour ouvrable ou non. Elle peut
être servie pendant une période d'une durée maximale, et
calculée dans les conditions
ci-après :
1°) pour les affections donnant
lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L.
324-1, la période pendant
laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée
de
date à date pour chaque
affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de
travail, le
délai ci-dessus court à nouveau
dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une
durée minimale ;
2°) pour les affections non
mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au
titre d'une ou plusieurs
maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il
a été dit ci-dessus, un nombre
d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.
Article L323-2
Par dérogation aux dispositions
de l'article L. 323-1, l'indemnité journalière due aux
personnes ayant atteint un âge
déterminé, titulaires d'une pension, rente ou allocation de
vieillesse servie par un régime
de sécurité sociale ou par le régime des pensions civiles et
militaires, ou par tout autre
régime législatif ou réglementaire de retraite, dont le montant
annuel dépasse un chiffre fixé
par décret est réduite d'une somme égale au montant
desdites pension, rente et
allocation correspondant à la même période ou supprimée si ce
montant dépasse celui de
l'indemnité journalière. Toutefois, l'indemnité journalière des
assurés qui supportent des
charges de famille est seulement réduite dans des conditions
fixées par décret.
Lorsque la pension ou la rente a
été accordée à raison de l'inaptitude au travail de
l'intéressé, l'indemnité
journalière est supprimée à compter de l'expiration d'un délai
déterminé.
Article L323-3
En cas de reprise du travail,
l'indemnité journalière peut être maintenue en tout ou en
partie pendant une durée fixée
par la caisse, mais ne pouvant excéder une durée
déterminée :
1°) soit si la reprise du
travail et si le travail effectué sont reconnus comme étant de
nature
à favoriser l'amélioration de
l'état de santé de l'assuré ;
2°) soit si l'assuré doit faire
l'objet d'une rééducation ou d'une réadaptation professionnelle
pour recouvrer un emploi
compatible avec son état de santé.
Sauf cas exceptionnel que la
caisse appréciera, le montant de l'indemnité maintenu ne
peut porter le gain total de
l'assuré à un chiffre excédant le salaire normal des
travailleurs
de la même catégorie
professionnelle.
Article L323-4
L'indemnité journalière est
égale à une fraction du gain journalier de base. Pour les
assurés ayant un nombre
d'enfants minimum à charge, au sens de l'article L. 313-3, cette
indemnité représente une
fraction plus élevée du gain journalier de base, après une durée
déterminée.
L'indemnité normale et
l'indemnité majorée ne peuvent excéder des limites maximales
fixées par rapport au gain
mensuel.
Le gain journalier de base est
déterminé d'après la ou les dernières payes antérieures à la
date de l'interruption du
travail.
Le taux et le maximum des
indemnités journalières, la date à partir de laquelle
l'indemnité
est majorée, ainsi que les
modalités de détermination du gain journalier de base sont fixés
par décret en Conseil d'Etat.
En cas d'augmentation générale
des salaires postérieurement à l'ouverture du bénéfice de
l'assurance maladie et lorsque
l'interruption de travail se prolonge au-delà d'une durée
déterminée, le taux de
l'indemnité journalière peut faire l'objet d'une révision dans
les
mêmes conditions.
Le montant de l'indemnité
journalière peut subir un abattement ou une majoration en
fonction des résultats
financiers du régime sur le plan national dans les conditions
déterminées par l'article L.
251-4.
Article L323-4-1
Au cours de toute interruption
de travail dépassant trois mois, le médecin conseil en
liaison avec le médecin traitant
peut solliciter le médecin du travail, dans des conditions
définies par décret, pour
préparer et étudier, le cas échéant, les conditions et les
modalités
de la reprise du travail ou
envisager les démarches de formation. L'assuré est assisté
durant cette phase par une
personne de son choix.
Article L323-5
L'indemnité journalière ne peut
faire l'objet d'une saisie-arrêt ou d'une cession que dans
les conditions et limites fixées
par la législation concernant la saisie-arrêt des salaires.
Article L323-6
Le service de l'indemnité
journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions
du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles
organisés par le service du contrôle médical prévus à
l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de
sorties autorisées par le praticien selon des règles et des
modalités prévues par décret en
Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute
activité non autorisée.
En cas d'inobservation
volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut
retenir, à titre de pénalité,
tout ou partie des indemnités journalières dues.
En cas de recours formé contre
les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article
L. 142-2 contrôlent l'adéquation
du montant de la sanction prononcée par la caisse à
l'importance de l'infraction
commise par l'assuré.
Chapitre 3 :
Prestations en espèces (Dispositions réglementaires) .
Article R323-1
Pour l'application du premier alinéa
de l'article L. 323-1 :
1°) le point de départ de
l'indemnité journalière définie par le 4° de l'article L. 321-1 est
le
quatrième jour de l'incapacité de
travail ;
2°) la durée maximale de la période
pendant laquelle l'indemnité journalière peut être
servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du
travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de
laquelle le délai de trois ans court
à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités
journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que
peut recevoir l'assuré pour une
période quelconque de trois ans, est fixé à 360.
Article R323-2
L'âge mentionné au premier alinéa de
l'article L. 323-2 est fixé à soixante ans.
Pour l'application du deuxième
alinéa du même article, l'indemnité journalière est
supprimée à partir du septième mois
d'arrêt de travail.
Article R323-3
Le silence gardé pendant plus de six
mois sur la demande de maintien de l'indemnité
journalière prévue au 2° de
l'article L. 323-3 vaut décision de rejet.
La durée maximale, prévue au premier
alinéa de l'article L. 323-3, durant laquelle, en cas
de reprise du travail, l'indemnité
journalière peut être maintenue par la caisse ne peut
excéder d'un an le délai de trois
ans prévu à l'article R. 323-1.
Article R323-4
Le gain journalier servant de base
au calcul de l'indemnité journalière prévue à l'article L.
323-4 est déterminé comme suit :
1°) 1/90 du montant des trois ou des
six dernières paies antérieures à la date de
l'interruption de travail suivant
que le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou deux
fois par mois ;
2°) 1/90 du montant des paies des
trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail
lorsque le salaire ou le gain est
réglé journellement ;
3°) 1/84 du montant des six ou douze
dernières paies antérieures à la date de
l'interruption de travail suivant
que le salaire ou le gain est réglé toutes les deux semaines
ou chaque semaine ;
4°) 1/90 du montant du salaire ou du
gain des trois mois antérieurs à la date de
l'interruption de travail, lorsque
ledit salaire ou gain n'est pas réglé au moins une fois par
mois, mais l'est au moins une fois
par trimestre ;
5°) 1/360 du montant du salaire ou
du gain des douze mois antérieurs à la date de
l'interruption de travail, lorsque
le travail n'est pas continu ou présente un caractère
saisonnier.
Pour l'application des dispositions
qui précèdent, il est tenu compte du salaire servant de
base, lors de chaque paie, au calcul
de la cotisation due pour les risques maladie,
maternité, invalidité et décès dans
la limite du plafond mentionné à l'article L. 241-3.
Toutefois, lorsque l'assiette des
cotisations fait l'objet d'un abattement par application des
dispositions des articles R. 242-7 à
R. 242-11, il est tenu compte du salaire brut perçu par
l'assuré, sans abattement, dans la
limite du plafond correspondant.
Un arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale fixe les modalités suivant lesquelles est
déterminé le gain journalier servant
de base au calcul des indemnités journalières dues
aux assurés appartenant aux
catégories pour lesquelles les cotisations sont établies
forfaitairement.
Article R323-5
Le nombre d'enfants prévu au premier
alinéa de l'article L. 323-4 est fixé à trois au moins.
La fraction du gain journalier de
base prévue au premier alinéa de l'article L. 323-4 est
fixée à la moitié pour l'indemnité
journalière normale et aux deux tiers pour l'indemnité
journalière majorée. Cette dernière
indemnité est due à partir du trente et unième jour qui
suit le point de départ de
l'incapacité de travail.
Toutefois à partir du premier jour
du septième mois de perception ininterrompue de ces
indemnités, la fraction du gain
journalier de base est fixée à 51,49 % pour l'indemnité
journalière normale et à 68,66 %
pour l'indemnité journalière majorée.
Article R323-6
La durée prévue au cinquième alinéa
de l'article L. 323-4 est fixée à trois mois.
En vue de la révision, prévue au
même alinéa dudit article, de l'indemnité journalière, le
gain journalier mentionné au
troisième alinéa du même article ayant servi de base au
calcul de l'indemnité journalière
est majoré, le cas échéant, par application des coefficients
de majoration fixés par arrêtés du
ministre chargé de a la sécurité sociale et du ministre
chargé du budget. Toutefois,
lorsqu'il existe une convention collective de travail applicable
à la profession à laquelle
appartient l'assuré, celui-ci peut, s'il entre dans le champ
d'application territorial de cette
convention, demander que la révision du taux de son
indemnité journalière soit effectuée
sur la base d'un gain journalier calculé d'après le
salaire normal prévu pour sa
catégorie professionnelle dans ladite convention, au cas où
cette modalité lui est favorable.
Article R323-7
Si l'assuré tombe malade au cours
d'une période de chômage involontaire, de fermeture
de l'établissement employeur ou d'un
congé non payé, le gain journalier servant de base
au calcul de l'indemnité journalière
est celui dont bénéficiait l'assuré avant la date de la
cessation effective du travail, même
si celle-ci a été suivie d'un stage de formation
professionnelle, sous réserve
cependant de l'application des dispositions prévues pour la
période comprenant la durée du stage
et le mois qui suit celui-ci.
Article R323-8
Dans les cas énumérés ci-après, il y
a lieu de déterminer le salaire ou le gain journalier de
base comme si l'assuré avait
travaillé pendant le mois, les vingt-huit jours, les trois mois
ou les douze mois dans les mêmes
conditions :
1°) l'assuré travaillait depuis
moins d'un mois, de vingt-huit jours, de trois mois ou de
douze mois au moment de
l'interruption du travail consécutive à la maladie ou à l'accident
;
2°) l'assuré n'avait pas, à la date
de ladite interruption, accompli les périodes de travail
mentionnées à l'article R. 323-4,
soit par suite de maladie, accident, maternité, chômage
involontaire total ou partiel, soit
en raison de la fermeture de l'établissement employeur à
la disposition duquel reste
l'assuré, soit en cas de congé non payé à l'exclusion des
absences non autorisées, de service
militaire ou appel sous les drapeaux ;
3°) l'assuré, bénéficiaire d'une
indemnité de changement d'emploi pour silicose, s'est
trouvé effectivement sans emploi au
cours de la période à considérer ;
4°) l'assuré avait changé d'emploi
au cours de la période à considérer. Dans ce cas, le
salaire ou gain journalier de base
est déterminé à partir du salaire ou gain afférent à
l'emploi occupé au moment de l'arrêt
du travail. Toutefois, si le salaire ou gain journalier
de base ainsi déterminé se trouve
inférieur au montant global des rémunérations
réellement perçues dans les
différents emplois au cours de la période à considérer, c'est
sur ce montant global que doit être
calculée l'indemnité journalière.
Article R323-9
En aucun cas l'indemnité journalière
servie à un assuré social ne peut être supérieure au
sept cent vingtième du montant
annuel du plafond des rémunérations ou gains retenu pour
le calcul de la fraction de
cotisation prévue à l'avant-dernier alinéa de l'article R. 323-4.
Pour les assurés ayant trois enfants
ou plus à charge au sens de l'article L. 313-3,
l'indemnité servie à partir du
trente et unième jour qui suit le point de départ de l'incapacité
de travail ne peut dépasser le cinq
cent quarantième de ce plafond.
Toutefois à partir du premier jour
du septième mois de perception ininterrompue de ces
indemnités, les montants maximaux
mentionnés au précédent alinéa sont fixés
respectivement au sept centième et
au cinq cent vingt-cinquième du montant annuel du
plafond retenu.
Article R323-10
En vue de la détermination du
montant de l'indemnité journalière, l'assuré doit présenter à
la caisse une attestation établie
par l'employeur ou les employeurs successifs, conforme
au modèle fixé par arrêté du
ministre chargé de la sécurité sociale, et se rapportant aux
payes effectuées pendant les
périodes de référence définies ci-dessus. Cette attestation,
à l'appui de laquelle sont
présentées, le cas échéant, les pièces prévues à l'article L.
143-3 du code du travail, doit
comporter notamment :
1°) les indications figurant sur les
pièces prévues à l'article L. 143-3 du code du travail en
précisant la période et le nombre de
journées et d'heures de travail auxquelles
s'appliquent la ou les payes, le
montant et la date de celles-ci, ainsi que le montant de la
retenue effectuée au titre des
assurances sociales ;
2°) le numéro sous lequel
l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité
sociale dues pour les travailleurs
qu'il emploie ;
3°) le nom et l'adresse de
l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.
Article R323-11
L'attribution de l'indemnité
journalière prévue à l'article L. 323-4 est exclusive de
l'allocation de chômage.
La caisse primaire de l'assurance
maladie n'est pas fondée à suspendre le service de
l'indemnité journalière lorsque
l'employeur maintient à l'assuré, en cas de maladie, tout ou
partie de son salaire ou des
avantages en nature, soit en vertu d'un contrat individuel ou
collectif de travail, soit en vertu
des usages, soit de sa propre initiative.
Toutefois, lorsque le salaire est
maintenu en totalité, l'employeur est subrogé de plein droit
à l'assuré, quelles que soient les
clauses du contrat, dans les droits de celui-ci aux
indemnités journalières qui lui sont
dues.
Lorsque, en vertu d'un contrat
individuel ou collectif de travail, le salaire est maintenu en
totalité ou en partie sous déduction
des indemnités journalières, l'employeur qui paie tout
ou partie du salaire pendant la
période de maladie sans opérer cette déduction peut être
subrogé par l'assuré dans ses droits
aux indemnités journalières pour la période
considérée, à condition que le
salaire maintenu au cours de cette période soit au moins
égal au montant des indemnités dues
pour la même période.
Dans les autres cas, l'employeur est
seulement fondé à poursuivre auprès de l'assuré le
recouvrement de la somme
correspondant aux indemnités journalières, dans la limite du
salaire maintenu pendant la même
période.
L'employeur et l'assuré qui se sont
mis d'accord pour le maintien d'avantages en nature en
cas de maladie, peuvent en informer
la caisse et demander le versement par elle à
l'employeur de la partie de
l'indemnité journalière correspondant à la valeur des avantages
maintenus.
Article R323-11-1
Le praticien indique sur l'arrêt de
travail :
- soit que les sorties ne sont pas
autorisées ;
- soit qu'elles le sont. Dans ce
cas, l'assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11
h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de
soins ou d'examens médicaux. Toutefois, le praticien
peut, par dérogation à cette
disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte
sur l'arrêt de travail les éléments
d'ordre médical le justifiant.
Article R323-12
La caisse est fondée à refuser le
bénéfice des indemnités journalières afférentes à la
période pendant laquelle son
contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des
dispositions de l'article L. 324-1.