Chapitre 4 :
Qualité et coordination des soins des patients
atteints
d'une affection de longue durée
Article L324-1
En cas d'affection de longue
durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus
supérieurs à une durée
déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un
examen spécial du bénéficiaire,
conjointement par le médecin traitant et le médecin
conseil de la sécurité sociale
en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre
si les soins sont dispensés sans
interruption ; la continuation du service des prestations
est subordonnée à l'obligation
pour le bénéficiaire :
1°) de se soumettre aux
traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun
accord par le médecin traitant
et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de
désaccord entre ces deux
médecins, par un expert ;
2°) de se soumettre aux visites
médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3°) de s'abstenir de toute
activité non autorisée ;
4°) d'accomplir les exercices ou
travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou
son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des
obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre,
réduire ou supprimer le service
des prestations.
Le médecin traitant, qu'il
exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin
conseil établissent
conjointement un protocole de soins qui mentionne les
obligations
prévues ci-dessus. Ce protocole
périodiquement révisable, notamment en fonction de
l'état de santé du patient et
des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu
des recommandations établies par
la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les
actes et prestations nécessités
par le traitement de l'affection et pour lesquels la
participation de l'assuré peut
être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de
l'article L. 322-3. La durée du
protocole est fixée compte tenu des recommandations de la
Haute Autorité mentionnée à
l'article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou
son représentant légal.
Sauf en cas d'urgence, le
patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son
protocole au médecin consulté
pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa
participation.
Le médecin, qu'il exerce en
ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors
de
l'établissement des documents
nécessaires au remboursement ou à la prise en charge,
qu'il a pris connaissance du
protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la
limitation ou la suppression de
la participation de l'assuré.
Les modalités de mise en oeuvre
du présent article, notamment les conditions dans
lesquelles l'assuré prend
connaissance du protocole de soins et le communique au
médecin lors de la prescription,
sont fixées par décret.
Chapitre 4 : Affections
de longue durée (Dispositions réglementaires).
Article R324-1
Tout assuré ou ayant droit mentionné à
l'article L. 313-3 doit, s'il le demande, faire l'objet
de l'examen spécial prévu à l'article L.
324-1.
Si aucune demande n'a été faite par
l'assuré ou l'ayant droit, la caisse primaire
d'assurance maladie doit, si l'intéressé
est présumé atteint d'une affection de longue
durée, ou en cas d'interruption de
travail ou de soins continus supérieurs à six mois, inviter
le médecin-conseil à prendre toutes
dispositions utiles en vue de faire procéder à cet
examen.
Le règlement intérieur modèle des
caisses primaires d'assurance maladie prévu à l'article
L. 217-1 fixe les conditions dans
lesquelles doit intervenir l'examen périodique prévu à
l'article L. 324-1.
L'expert mentionné au 1° du premier
alinéa de l'article L. 324-1 est désigné conjointement
par le médecin traitant et le médecin
conseil de la sécurité sociale ou, à défaut, par le
directeur départemental des affaires
sanitaires et sociales, sur une liste établie par lui,
après avis du ou des syndicats
professionnels intéressés et du conseil d'administration de
la caisse régionale d'assurance maladie.
Article R324-2
La décision intervenant en application
de l'article L. 324-1 est prise par le conseil
d'administration de la caisse ou par le
comité ayant reçu délégation à cet effet.
La décision dont une copie est adressée
au médecin traitant est notifiée à l'assuré. Cette
notification a lieu par lettre
recommandée avec demande d'avis de réception toutes les fois
qu'il s'agit d'une décision de
suspension, de réduction ou de suppression du service des
prestations.
Article R324-3
Un arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe le
montant minimum de l'indemnité
journalière. Ce minimum ne sera applicable que lorsque
l'interruption de travail se prolonge
d'une manière continue au-delà du sixième mois.