Article L161-28
Les caisses nationales des régimes d'assurance
maladie ont pour mission de participer à
la maîtrise de l'évolution des dépenses. A cette
fin, elles prennent toutes mesures
d'organisation et de coordination internes à ces
régimes, notamment de collecte, de
vérification et de sécurité des informations
relatives à leurs bénéficiaires et aux prestations
qui leur sont servies.
Article L161-28-1
Il est créé un
système national d'information interrégimes de l'assurance maladie qui
contribue :
1° A la connaissance des dépenses de l'ensemble
des régimes d'assurance maladie par
circonscription géographique, par nature de
dépenses, par catégorie de professionnels
responsables de ces dépenses et par
professionnel ou établissement ;
2° A la transmission en retour aux prestataires
de soins d'informations pertinentes
relatives à leur activité et leurs recettes, et
s'il y a lieu à leurs prescriptions ;
3° A la définition, à la mise en oeuvre et à
l'évaluation de politiques de santé publique.
Le système national d'information interrégimes
est mis en place par les organismes gérant
un régime de base d'assurance maladie. Ces
derniers transmettent au système national
d'information interrégimes de l'assurance
maladie les données nécessaires.
Les modalités de gestion et de renseignement du
système national d'information
interrégimes de l'assurance maladie, définies
conjointement par protocole passé entre au
moins la Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés, la Caisse
centrale de mutualité sociale agricole et la
Caisse nationale du régime social des
indépendants, sont approuvées par un arrêté du
ministre chargé de la sécurité sociale.
Cet arrêté est pris après avis motivé de la
Commission nationale de l'informatique et des
libertés.
Les données reçues et traitées par le système
national d'information interrégimes de
l'assurance maladie préservent l'anonymat des
personnes ayant bénéficié des prestations
de soins.
Article L161-29
Dans l'intérêt de la santé publique et en vue de
contribuer à la maîtrise des dépenses
d'assurance maladie, les professionnels et les
organismes ou établissements dispensant
des actes ou prestations remboursables par
l'assurance maladie à des assurés sociaux ou
à leurs ayants droit communiquent aux organismes
d'assurance maladie concernés le
numéro de code des actes effectués, des
prestations servies à ces assurés sociaux ou à
leurs ayants droit, y compris lorsque ces
prestations sont établies à partir des données
mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8
du code de la santé publique, et des
pathologies diagnostiquées. Les documents prévus
au premier alinéa de l'article L. 161-33
doivent comporter l'ensemble de ces
informations. Les personnels des établissements de
santé chargés de la facturation des prestations,
les directeurs de ces établissements ou
leur représentant ont connaissance, dans le
cadre de leur fonction et pour la durée de leur
accomplissement, du numéro de code de ces
prestations.
Pour assurer l'exécution de leur mission, les
caisses nationales mettent en oeuvre un
traitement automatisé des données mentionnées à
l'alinéa précédent.
Sous réserve des dispositions de l'alinéa
suivant, le personnel des organismes
d'assurance maladie a connaissance, dans le
cadre de ses fonctions et pour la durée
nécessaire à leur accomplissement, des numéros
de code des pathologies
diagnostiquées, des actes effectués et des
prestations servies au bénéfice d'une personne
déterminée, y compris lorsque ces prestations
sont établies à partir des données
mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8
du code de la santé publique, tels qu'ils
figurent sur le support utilisé pour la
transmission prévue au premier alinéa ou dans les
données issues du traitement susmentionné.
Seuls les praticiens-conseils et les personnels
placés sous leur autorité ont accès aux
données nominatives issues du traitement
susvisé, lorsqu'elles sont associées au numéro
de code d'une pathologie diagnostiquée.
Le personnel des organismes d'assurance maladie
est soumis à l'obligation de secret
dans les conditions et sous les peines prévues à
l'article 378 du code pénal. Il peut être
dérogé à cette obligation pour transmettre des
données à des fins de recherche dans le
domaine de la santé lorsque les modalités de
réalisation de ces recherches nécessitent de
disposer d'éléments d'identification directe ou
indirecte des personnes concernées. Ces
éléments sont recueillis dans le respect des
dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier
1978 relative à l'informatique, aux fichiers et
aux libertés. Après utilisation des données,
les éléments d'identification des personnes
concernées doivent être détruits.
Un décret en Conseil d'Etat, pris après
consultation du comité national paritaire de
l'information médicale visé à l'article L.
161-30 et après avis de la Commission nationale
de l'informatique et des libertés, précisera les
modalités d'application du premier alinéa du
présent article.
Article L161-30
Il est créé un comité national paritaire de
l'information médicale présidé par un magistrat
comprenant, d'une part, des représentants des
caisses nationales d'assurance maladie et,
d'autre part, des représentants des professions
et établissements de santé.
Le comité national est consulté sur la mise en
oeuvre des dispositions du premier alinéa
de l'article L. 161-29.
Le comité national définit les conditions
d'élaboration du codage des pathologies
diagnostiquées ainsi que les modalités de
collecte, de traitement et d'utilisation des
données issues de ce traitement.
La composition et les modalités de
fonctionnement du comité sont fixées par un décret.
Les membres du comité sont nommés par un arrêté
conjoint du ministre de la justice et du
ministre chargé de la sécurité sociale.
Article L161-31
I. - Les organismes d'assurance maladie
délivrent une carte électronique individuelle
inter-régimes à tout bénéficiaire de l'assurance
maladie qui comporte une photographie de
celui-ci.
Cette carte est valable partout en France et
tout au long de la vie de son titulaire, sous
réserve que la personne bénéficie de prestations
au titre d'un régime d'assurance maladie
et des mises à jour concernant un changement de
régime ou des conditions de prise en
charge. Elle est délivrée gratuitement.
En cas de vol, perte ou dysfonctionnement, la
carte est remplacée par l'organisme
d'affiliation de l'assuré.
Le contenu de la carte, les modalités
d'identification de son titulaire et ses modes de
délivrance, de renouvellement, de mise à jour et
d'utilisation sont fixés par décret en
Conseil d'Etat.
I. bis - Les organismes servant les prestations
d'un régime de base d'assurance maladie
inscrivent sur une liste d'opposition les
numéros des cartes en circulation et en cours de
validité perdues, volées ou dénoncées. Les
conditions de mise en oeuvre de cette liste
sont fixées par les conventions nationales,
accords nationaux et contrats ou autres
dispositions applicables mentionnés à l'article
L. 161-34.
II. - Cette carte électronique comporte un volet
d'urgence destiné à recevoir les
informations nécessaires aux interventions
urgentes. Les professionnels de santé peuvent
porter sur le volet, avec le consentement exprès
du titulaire de la carte, les informations
nécessaires aux interventions urgentes. Un
décret en Conseil d'Etat, pris après avis du
Conseil national de l'ordre des médecins et de
la Commission nationale de l'informatique
et des libertés, fixe les conditions
d'application de cette mesure ainsi que les conditions
d'accès aux différentes informations figurant
dans ce volet d'urgence.
III. - L'utilisation de cette carte permet
d'exprimer l'accord du titulaire pour autoriser un
médecin ayant adhéré à la convention mentionnée
à l'article L. 162-5 ou exerçant dans un
établissement ou un centre de santé et dûment
authentifié au moyen de la carte
mentionnée au dernier alinéa de l'article L.
161-33 à prendre connaissance des
informations contenues sur le relevé mis à sa
disposition en application de l'article L.
162-4-3.
IV. - Sur le premier décompte de l'année civile
envoyé à l'assuré figure le montant des
dépenses engagées par celui-ci au cours de
l'année civile précédente.
V. - Le pharmacien qui délivre à un assuré
social porteur de la carte électronique
individuelle interrégimes ou à un de ses ayants
droit une spécialité pharmaceutique
remboursable par les régimes de l'assurance
maladie lui communique, pour information, la
charge que la spécialité représente pour ces
régimes. Un décret précise les conditions de
cette obligation de communication.
Article L161-32
Il est créé un répertoire national inter-régimes
des bénéficiaires de l'assurance maladie,
comportant les informations nécessaires au
rattachement de chaque bénéficiaire à
l'organisme d'assurance maladie auquel il est
affilié et, éventuellement, à un organisme
complémentaire de son choix.
Le contenu ainsi que les modalités de gestion et
d'utilisation de ce répertoire sont fixés par
décret en Conseil d'Etat, après avis de la
Commission nationale de l'informatique et des
libertés.
Article L161-33
L'ouverture du droit aux prestations de
l'assurance maladie est subordonnée à la
production de documents dont le contenu, le
support ainsi que les conditions et délais de
transmission à la caisse du bénéficiaire sont
fixés par décret en Conseil d'Etat.
Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel,
de l'organisme ou de l'établissement
dispensant des actes ou prestations
remboursables par l'assurance maladie, les
documents nécessaires à la constatation des
soins ou d'une incapacité de travail les
transmet à la caisse hors du délai prévu, il
encourt une sanction fixée par voie
réglementaire, pouvant aller jusqu'à la
déchéance du droit aux prestations pour la période
pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait
été rendu impossible.
En cas de transmission électronique, si le
professionnel, l'organisme ou l'établissement
dispensant des actes ou prestations
remboursables par l'assurance maladie est
responsable d'un défaut de transmission à la
caisse du bénéficiaire de documents
mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a
transmis hors du délai prévu, et sans
préjudice d'éventuelles sanctions prévues par
les conventions nationales mentionnées au
chapitre 2 du présent titre, la caisse peut
exiger du professionnel ou de l'organisme
concerné la restitution de tout ou partie des
prestations servies à l'assuré. Pour son
recouvrement, cette restitution est assimilée à
une cotisation de sécurité sociale.
Dans le cas de transmission électronique par les
professionnels, organismes ou
établissements dispensant des actes ou
prestations remboursables par l'assurance
maladie, l'identification de l'émetteur, son
authentification et la sécurisation des échanges
sont assurées par une carte électronique
individuelle, appelée carte de professionnel de
santé. Le contenu, les modalités de délivrance
et d'utilisation de cette carte sont fixés par
décret en Conseil d'Etat après avis de la
Commission nationale informatique et libertés.
Article L161-34
Pour les professions concernées par les
dispositions des chapitres II et V du présent titre
et par les dispositions des articles L. 322-5 à
L. 322-5-4, les conventions nationales,
accords nationaux et contrats ou les
dispositions applicables en l'absence de convention,
de contrat ou d'accord précisent, pour chaque
profession ou établissement concerné et en
complément des dispositions de l'article L.
161-33, les modalités de transmission par voie
électronique des documents nécessaires au
remboursement ou à la prise en charge et les
sanctions en cas de non-respect de ces
modalités. A défaut, ces modalités et ces
sanctions sont arrêtées par le ministre chargé
de la sécurité sociale.
Article L161-35
Sans préjudice des dispositions de l'article L.
161-33, les professionnels, organismes ou
établissements dispensant des actes ou
prestations remboursables par l'assurance
maladie, qui n'assurent pas une transmission
électronique, acquittent une contribution
forfaitaire aux frais de gestion. Les
conventions mentionnées au I de l'article L. 162-14-1
fixent, pour les professionnels concernés, le
montant de cette contribution forfaitaire en
tenant compte notamment du volume de feuilles de
soins papier ou autres documents
papier servant à constater la délivrance aux
assurés sociaux de soins, de produits ou de
prestations remboursables et, le cas échéant, de
l'ancienneté d'exercice des
professionnels. Cette somme, assimilée pour son
recouvrement à une cotisation de
sécurité sociale, est versée à l'organisme qui
fournit lesdits documents.A défaut de
dispositions conventionnelles, le directeur de
l'Union nationale des caisses d'assurance
maladie mentionnée à l'article L. 182-2 fixe le
montant de la contribution forfaitaire due.
Article L161-35-1
Les dispositions des articles L. 161-33, L.
161-34 et du premier alinéa de l'article L. 161-35
relatives à la transmission électronique des
documents nécessaires à la prise en charge
des prestations sont applicables aux prestations
mentionnées au 1° de l'article L. 431-1.
Article L161-36
Le conditionnement des médicaments inscrits sur
la liste mentionnée au premier alinéa de
l'article L. 162-17 doit comporter des
informations relatives à ces médicaments et
destinées aux organismes d'assurance maladie.
Le contenu, le support et le format de ces
informations sont fixés par décret en Conseil
d'Etat. Ce décret précise également les
modalités d'utilisation de ces informations,
notamment aux fins de contrôle par les
organismes d'assurance maladie.
Article L161-36-1 A
I. - Toute personne prise en charge par un
professionnel, un établissement, un réseau de
santé ou tout autre organisme participant à la
prévention et aux soins a droit au respect de
sa vie privée et du secret des informations la
concernant.
Excepté dans les cas de dérogation expressément
prévus par la loi, ce secret couvre
l'ensemble des informations concernant la
personne venues à la connaissance du
professionnel de santé, de tout membre du
personnel de ces établissements ou
organismes et de toute autre personne en
relation, de par ses activités, avec ces
établissements ou organismes. Il s'impose à tout
professionnel de santé ainsi qu'à tous les
professionnels intervenant dans le système de
santé.
Deux ou plusieurs professionnels de santé
peuvent toutefois, sauf opposition de la
personne dûment avertie, échanger des
informations relatives à une même personne prise
en charge, afin d'assurer la continuité des
soins ou de déterminer la meilleure prise en
charge sanitaire possible. Lorsque la personne
est prise en charge par une équipe de
soins dans un établissement de santé, les
informations la concernant sont réputées
confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe.
Afin de garantir la confidentialité des
informations médicales mentionnées aux alinéas
précédents, leur conservation sur support
informatique, comme leur transmission par voie
électronique entre professionnels, sont soumises
à des règles définies par décret en
Conseil d'Etat pris après avis public et motivé
de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés. Ce décret
détermine les cas où l'utilisation de la carte de
professionnel de santé mentionnée au dernier
alinéa de l'article L. 161-33 est obligatoire.
Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la
communication de ces informations en violation
du présent article est puni d'un an
d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.
En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le
secret médical ne s'oppose pas à ce que la
famille, les proches de la personne malade ou la
personne de confiance définie à l'article
L. 1111-6 du code de la santé publique reçoivent
les informations nécessaires destinées à
leur permettre d'apporter un soutien direct à
celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un
médecin est habilité à délivrer, ou à faire
délivrer sous sa responsabilité, ces informations.
Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que
les informations concernant une personne
décédée soient délivrées à ses ayants droit,
dans la mesure où elles leur sont nécessaires
pour leur permettre de connaître les causes de
la mort, de défendre la mémoire du défunt
ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté
contraire exprimée par la personne avant son
décès.
Sous-section 2 :
Carte d'assurance maladie
Sous-section 3 :
Du Répertoire national interrégimes des bénéficiaires de l'assurance
maladie.
Sous-section 5 :
Carte de professionnel de
santé