Titre 3 :
Assurance maternité et congé de paternité
Article L330-1
L'assurance maternité a pour
objet :
1° La couverture des frais visés
à l'article L. 331-2 ;
2° L'octroi d'indemnités
journalières dans les conditions visées aux articles L. 331-3 à
L.
331-7 et L. 333-1 à L. 333-3 ;
3° L'octroi des indemnités
journalières visées à l'article L. 331-8 pour le compte de la
Caisse nationale des allocations
familiales et contre remboursement dans les conditions
prévues à l'article L. 223-1.
Chapitre 1er
: Dispositions propres à l'assurance maternité et
au congé de
paternité
Section 1 :
Dispositions générales.
Article L331-1
Bénéficient de l'assurance
maternité, l'assuré(e) et les membres de sa famille mentionnés
aux 1°, 2° et 3° de l'article L.
313-3 ainsi que les ayants droit mentionnés à l'article L.
161-14-1. Ces bénéficiaires ne
supportent aucune participation aux frais prévus à l'article
L. 331-2.
Section 2 :
Prestations en nature.
Article L331-2
L'assurance maternité couvre
l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse
et d'examens de laboratoires,
d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la
grossesse, à l'accouchement et à
ses suites, intervenant au cours d'une période définie
par décret. Lorsque
l'accouchement a lieu avant le début de cette période,
l'assurance
maternité prend en charge
l'ensemble des frais mentionnés ci-dessus à compter de la date
d'accouchement et jusqu'à
l'expiration de ladite période.
L'assurance maternité couvre
également :
1° Les frais d'examens prescrits
en application du deuxième alinéa de l'article L. 2122-1 et
des articles L. 2122-3 et L.
2132-2 du code de la santé publique ;
2° Les autres frais médicaux,
pharmaceutiques, d'analyses et d'examens de laboratoires,
d'appareils et d'hospitalisation
relatifs à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites,
dont la liste est fixée par
arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Section 3 :
Prestations en espèces.
Article L331-3
Pendant une période qui débute
six semaines avant la date présumée de l'accouchement
et se termine dix semaines après
celui-ci, l'assurée reçoit une indemnité journalière de
repos à condition de cesser tout
travail salarié durant la période d'indemnisation et au
moins pendant huit semaines.
Lorsque des naissances multiples
sont prévues, cette période commence douze semaines
avant la date présumée de
l'accouchement, vingt-quatre semaines en cas de naissance
de plus de deux enfants et se
termine vingt-deux semaines après la date de
l'accouchement. En cas de
naissance de deux enfants, la période d'indemnisation
antérieure à la date présumée de
l'accouchement peut être augmentée d'une durée
maximale de quatre semaines ; la
période d'indemnisation de vingt-deux semaines
postérieure à l'accouchement est
alors réduite d'autant.
Quand l'accouchement a lieu
avant la date présumée, la période d'indemnisation de seize
ou de trente-quatre semaines,
quarante-six semaines en cas de naissance de plus de
deux enfants n'est pas réduite
de ce fait.
Quand l'accouchement intervient
plus de six semaines avant la date initialement prévue et
exige l'hospitalisation
postnatale de l'enfant, la période pendant laquelle la mère
perçoit
l'indemnité journalière de repos
est augmentée du nombre de jours courant de la date
effective de l'accouchement au
début de la période de repos mentionnée aux alinéas
précédents et à l'article L.
331-4.
Article L331-4
La période d'indemnisation
prévue au premier alinéa de l'article L. 331-3 est portée à huit
semaines avant la date présumée
de l'accouchement et à dix-huit semaines après celui-ci,
lorsque l'assurée elle-même ou
le ménage assume déjà la charge d'au moins deux
enfants dans les conditions
prévues aux premier et quatrième alinéas de l'article L. 521-2,
ou lorsque l'assurée a déjà mis
au monde au moins deux enfants nés viables. La période
d'indemnisation antérieure à la
date présumée de l'accouchement peut être augmentée
d'une durée maximale de deux
semaines ; la période d'indemnisation postérieure à
l'accouchement est alors réduite
d'autant.
Quand la naissance a lieu avant
la date présumée de l'accouchement, la période
d'indemnisation de vingt-six
semaines n'est pas réduite de ce fait.
Article L331-4-1
Par dérogation aux articles L.
331-3 et L. 331-4, la durée de la période de versement de
l'indemnité journalière à
laquelle l'assurée a droit avant la date présumée de
l'accouchement peut être réduite
à sa demande, sur prescription médicale, dans la limite
de trois semaines. La durée de
la période de versement postérieure à l'accouchement est
augmentée d'autant.
Toutefois, en cas de
prescription d'un arrêt de travail pendant la période antérieure
à la
date présumée de l'accouchement
dont l'assurée a demandé le report, celui-ci est annulé
et l'indemnité journalière de
repos est versée à compter du premier jour de l'arrêt de travail
jusqu'à la date de
l'accouchement. La période initialement reportée est alors
réduite
d'autant.
Article L331-5
Dans le cas où l'enfant est
resté hospitalisé jusqu'à l'expiration de la sixième semaine
suivant l'accouchement,
l'assurée peut demander le report, à la date de la fin de
l'hospitalisation de l'enfant,
de tout ou partie de la période d'indemnisation à laquelle elle
peut encore prétendre en
application de l'article L. 331-3 ou L. 331-4.
Toutefois, lorsque l'assurée
bénéficie de la période supplémentaire mentionnée au dernier
alinéa de l'article L. 331-3, la
possibilité de report prévu à l'alinéa précédent ne peut lui
être ouverte qu'à l'issue de
ladite période.
L'indemnité journalière de repos
peut également être attribuée sur prescription médicale
pendant une période
supplémentaire n'excédant pas deux semaines, dans des conditions
déterminées par décret en
Conseil d'Etat.
Article L331-6
L'indemnité journalière
mentionnée à l'article L. 331-3 est accordée au père pour une
durée de dix semaines au plus à
compter du jour de la naissance et de vingt-deux
semaines au plus en cas de
naissances multiples, lorsque la mère est décédée du fait de
l'accouchement et sous réserve
que le père cesse tout travail salarié durant la période
d'indemnisation.
La période d'indemnisation est
portée à dix-huit semaines lorsque, du fait de la ou des
naissances, le père assume la
charge de trois enfants au moins, dans les conditions
déterminées à l'article L.
512-3.
Le père peut demander le report
de tout ou partie de la période d'indemnisation à laquelle
il a droit dans les conditions
fixées par le premier alinéa de l'article L. 331-5.
Article L331-7
L'indemnité journalière de repos
est accordée à la femme assurée à qui un service
départemental d'aide sociale à
l'enfance, un organisme français autorisé pour l'adoption
ou l'Agence française de
l'adoption confie un enfant en vue de son adoption. Cette
indemnité est également accordée
à la personne assurée titulaire de l'agrément
mentionné aux articles L. 225-2
à L. 225-7 et L. 225-18 ou L. 225-15 du code de l'action
sociale et des familles
lorsqu'elle adopte ou accueille un enfant en vue de son adoption
par décision de l'autorité
étrangère compétente, à condition que l'enfant ait été autorisé,
à
ce titre, à entrer sur le
territoire français.
L'indemnité journalière de repos
est due, pendant dix semaines au plus ou vingt-deux
semaines au plus en cas
d'adoptions multiples, à la condition que l'intéressée cesse
tout
travail salarié durant la
période d'indemnisation. Celle-ci débute à compter de l'arrivée
de
l'enfant au foyer ou dans les
sept jours qui précèdent la date prévue de cette arrivée.
La période d'indemnisation est
portée à dix-huit semaines lorsque, du fait de l'adoption,
l'assurée ou le ménage assume la
charge de trois enfants au moins dans les conditions
prévues aux premier et quatrième
alinéas de l'article L. 521-2.
Toutefois, lorsque les deux
conjoints assurés sociaux travaillent, l'indemnité journalière
de
repos est accordée, dans les
conditions prévues aux alinéas précédents, à la mère ou au
père adoptif ; l'un des
conjoints doit alors avoir renoncé à son droit.
La période d'indemnisation
prévue au présent article peut faire l'objet d'une répartition
entre la mère et le père
adoptifs lorsque l'un et l'autre ont vocation à bénéficier de
l'indemnité journalière de
repos. Dans ce cas, la période d'indemnisation est augmentée
de onze jours ou de dix-huit
jours en cas d'adoptions multiples et ne peut être fractionnée
en plus de deux parties, dont la
plus courte est au moins égale à onze jours.
Section 4 :
Dispositions relatives à l'indemnisation du congé
de paternité
Article L331-8
Après la naissance de son enfant
et dans un délai fixé par décret, le père assuré reçoit,
pendant une durée maximale de
onze jours consécutifs et dans les mêmes conditions
d'ouverture de droit, de
liquidation et de service, l'indemnité journalière visée à
l'article L.
331-3, sous réserve de cesser
toute activité salariée ou assimilée.
En cas de naissances multiples,
la durée maximale fixée au précédent alinéa est égale à
dix-huit jours consécutifs.
L'indemnité journalière n'est
pas cumulable avec l'indemnisation des congés maladie et
d'accident du travail, ni avec
l'indemnisation par l'assurance chômage ou le régime de
solidarité.
Un décret fixe les modalités
d'application du présent article.
Chapitre 2 :
Dispositions communes à l'assurance maternité et
à
l'assurance maladie.
Article L332-1
L'action de l'assuré et des
ayants droit mentionnés à l'article L. 161-14-1 pour le paiement
des prestations de l'assurance
maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier
jour du trimestre suivant celui
auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement
des prestations de l'assurance
maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date
de la première constatation
médicale de la grossesse.
L'action des ayants droit de
l'assuré pour le paiement du capital prévu à l'article L. 361-1
se prescrit par deux ans à
partir du jour du décès.
Cette prescription est également
applicable, à compter du paiement des prestations entre
les mains du bénéficiaire, à
l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement
des prestations indûment payées,
sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.
Article L332-2
En cas de grossesse pathologique
ou de suites de couches pathologiques, l'assurance
maladie court à partir de la
constatation de l'état morbide.
Les dispositions des chapitres
1er et 2 du titre IV du présent livre reçoivent,
éventuellement, application.
Article L332-3
Sous réserve des conventions et
des règlements internationaux et de l'article L. 766-1,
lorsque les soins sont dispensés
hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les
prestations correspondantes des
assurances maladie et maternité ne sont pas servies.
Un décret en Conseil d'Etat fixe
les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent
être apportées au principe posé
à l'alinéa précédent dans le cas où l'assuré ou ses ayants
droit tombent malades
inopinément au cours d'un séjour hors d'un Etat membre de
l'Union
européenne ou partie à l'accord
sur l'Espace économique européen ou lorsque le malade
ne peut recevoir en France les
soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les
adaptations nécessaires à la
prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensées
dans un Etat membre de l'union
européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique
européen. Ce décret peut
également prévoir les modalités selon lesquelles le service des
prestations en nature est confié
à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de
l'ensemble des régimes
d'assurance maladie.
Chapitre 3 :
Allocations versées aux femmes dispensées de
travail
Article L333-1
Les salariées dont le contrat de
travail est suspendu en application des articles L.
122-25-1-1 et L. 122-25-1-2 du
code du travail bénéficient, hors de la période ouvrant droit
au congé légal de maternité,
d'une allocation journalière selon les conditions de droit
fixées à l'article L. 313-1 pour
les prestations visées au 2° du I de cet article.
Les dispositions de l'article L.
313-2 sont applicables pour l'appréciation des conditions
d'ouverture du droit à
l'allocation journalière.
Cette allocation est calculée,
liquidée et servie selon les dispositions des articles L. 323-4
et L. 323-5 par la caisse
primaire d'assurance maladie dont relève la salariée.
Article L333-2
L'allocation journalière est
accordée à compter de la date de suspension du contrat de
travail par l'employeur. Elle
peut être supprimée ou suspendue à compter de la date à
laquelle les conditions
d'attribution ne sont plus remplies.
Article L333-3
L'allocation journalière n'est
pas cumulable avec :
1° L'indemnisation des congés de
maternité, de maladie ou d'accident du travail ;
2° Le complément de l'allocation
d'éducation de l'enfant handicapé prévu par l'article L.
541-1, ou l'élément de la
prestation de compensation prévu au 1° de l'article L. 245-3 du
code de l'action sociale et des
familles, lorsque ceux-ci sont accordés en contrepartie
d'une cessation d'activité ;
3° L'allocation journalière de
présence parentale prévue à l'article L. 544-1 ;
4° Le complément de libre choix
d'activité à taux plein de la prestation d'accueil du jeune
enfant prévu à l'article L.
531-4 ;
5° Le complément de libre choix
d'activité à taux partiel de la prestation d'accueil du jeune
enfant à l'ouverture du droit de
celui-ci.
Titre 3 :
Assurance maternité (Dispositions réglementaires)
Chapitre 1er :
Dispositions propres à l'assurance maternité
Section 1 :
Dispositions générales.
Article R331-1
La date de la première
constatation médicale de la grossesse est celle à laquelle
l'état de
grossesse a été constaté par le
médecin ou la sage-femme, quelle que soit la date de la
notification de cet état à la
caisse primaire d'assurance maladie.
Article R331-2
En cas de grossesse pathologique
ou de suites de couches pathologiques, les prestations
en nature et en espèces de
l'assurance maladie sont servies à compter de la constatation
médicale de l'état morbide dans
les conditions prévues aux articles L. 313-1, L. 313-2, L.
321-2, L. 324-1, L. 332-3 et L.
371-1 et aux chapitres 2 et 3 du titre II du livre III sous
réserve de l'article R. 331-6.
Si l'état morbide est constaté
avant la période de six semaines précédant l'accouchement,
il y a lieu d'appliquer le délai
de carence mentionné à l'article L. 323-1.
En cas de suites de couches
pathologiques, le délai de trois ans prévu à l'article R. 323-1
commence à courir à compter de
la date d'accouchement.
Article R331-3
Les dispositions réglementaires
relatives au contrôle médical sont applicables à
l'assurance maternité.
Article R331-4
Les caisses doivent délivrer aux
futures mères un carnet de maternité conforme au
modèle établi par arrêté du
ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité
sociale. A défaut de la
production par la bénéficiaire des feuilles détachées du carnet
de
maternité, la caisse peut
refuser le bénéfice des prestations.
Section 3 :
Prestations en espèces.
Article R331-5
L'indemnité journalière prévue à
l'article L. 331-3 est égale au gain journalier de base. Elle
est allouée même si l'enfant
n'est pas né vivant.
Pour le calcul de l'indemnité
journalière de repos, le gain journalier de base est déterminé
selon les règles prévues aux
articles R. 323-4, R. 323-8 et R. 362-2. Toutefois, pour
l'application de ces
dispositions, le salaire de base pris en compte est diminué, à
due
concurrence, du montant des
cotisations et contributions sociales obligatoires y afférent,
selon des modalités fixées par
arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
L'indemnité journalière de repos
ne peut être inférieure à un minimum fixé par arrêté du
ministre chargé de la sécurité
sociale et du ministre chargé du budget.
En cas d'augmentation générale
des salaires, l'indemnité journalière de repos peut faire
l'objet d'une révision dans les
mêmes conditions que celles qui sont prévues à l'article R.
323-6 pour l'indemnité
journalière de maladie.
La durée de trois mois prévue au
premier alinéa de l'article R. 323-6 s'apprécie, le cas
échéant, en totalisant tant le
délai de carence prévu à l'article R. 323-1 que les périodes
pendant lesquelles l'intéressée
a bénéficié de l'indemnité journalière de l'assurance
maladie et de l'indemnité
journalière de repos de l'assurance maternité.
Les dispositions des articles R.
323-10 et R. 323-11 sont applicables à l'indemnité
journalière de repos.
Article R331-6
L'indemnité journalière de repos
de l'assurance maternité prévue à l'article L. 331-3 est
due pendant la période de repos
prévue audit article, même en cas de prolongation d'un
état morbide antérieurement
constaté ou de constatation d'un état morbide au cours de
cette période.
Si l'état morbide consécutif à
l'accouchement se déclare après la période légale de repos
et si l'intéressée n'a pas
repris le travail, les prestations en espèces de l'assurance
maladie sont servies sans qu'il
y ait lieu de faire état du délai de carence.
Pendant la période où
l'intéressée reçoit les prestations en espèces de l'assurance
maternité, elle ne peut recevoir
en même temps les prestations en espèces de l'assurance
maladie.
L'indemnité journalière de repos
supplémentaire, prévue au deuxième alinéa de l'article L.
331-5, est attribuée au cours de
la période prénatale en cas d'état pathologique résultant
de la grossesse. Le repos auquel
correspond cette indemnité peut être prescrit à partir de
la déclaration de grossesse.
Article R331-7
Sont applicables à la femme
assurée à qui un service départemental d'aide sociale à
l'enfance ou une oeuvre
d'adoption autorisée confie un enfant en vue de son adoption les
dispositions de l'article R.
331-5 et du troisième alinéa de l'article L. 331-6.
Chapitre 2 :
Dispositions communes à l'assurance maternité et
à l'assurance
maladie.
Section 1 Cumul
de prestations en espèces et d'autres
prestations ou
revenus.
Article R332-1
Les prestations en espèces de
l'assurance maladie et de l'assurance maternité ne peuvent
être cumulées avec les revenus
de remplacement ou allocations mentionnés à l'article L.
311-5.
Section 2 :
Soins dispensés hors de France.
Article R332-2
Les caisses d'assurance maladie
peuvent procéder au remboursement forfaitaire des
soins dispensés hors d'un Etat
membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur
l'Espace économique européen aux
assurés sociaux et aux membres de leur famille qui
sont tombés malades inopinément,
sans que celui-ci puisse excéder le montant du
remboursement qui aurait été
alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.
Lorsque les malades assurés
sociaux ou ayants droit d'assurés sociaux ne peuvent
recevoir en France les soins
appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les
organismes de sécurité sociale
d'une part, et certains établissements de soins à l'étranger
d'autre part, peuvent, après
autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale
et du ministre chargé de la
santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans
lesdits établissements, ainsi
que les modalités de remboursement des soins dispensés.
Indépendamment des cas prévus à
l'alinéa ci-dessus, les caisses d'assurance maladie
peuvent, à titre exceptionnel,
et après avis favorable du contrôle médical, procéder au
remboursement forfaitaire des
soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union
européenne ou partie à l'accord
sur l'Espace économique européen à un assuré social ou
ayant droit d'assuré social,
lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le
territoire français les soins
appropriés à son état.
Article R332-3
Les caisses d'assurance maladie
procèdent au remboursement des frais des soins
dispensés aux assurés sociaux et
à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union
européenne ou partie à l'accord
sur l'Espace économique européen, dans les mêmes
conditions que si les soins
avaient été reçus en France, sans que le montant du
remboursement puisse excéder le
montant des dépenses engagées par l'assuré et sous
réserve des adaptations prévues
aux articles R. 332-4 à R. 332-6.
Article R332-4
Hors l'hypothèse de soins
inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder
que sur autorisation préalable
au remboursement des frais des soins hospitaliers ou
nécessitant le recours aux
équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R.
712-2 du code de la santé
publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit
dans un autre Etat membre de
l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace
économique européen et
appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être
refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :
1° Les soins envisagés ne
figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue
par la réglementation française
;
2° Un traitement identique ou
présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en
temps opportun en France, compte
tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de
son affection.
L'assuré social adresse la
demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision
est
prise par le contrôle médical.
Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré
d'urgence et de disponibilité
des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la
réception de la demande. En
l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai,
l'autorisation est réputée
accordée.
Les décisions de refus sont
dûment motivées et susceptibles de recours dans les
conditions de droit commun
devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent.
Toutefois, les contestations de
ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite
par le médecin-conseil de l'état
du malade, du caractère approprié à son état des soins
envisagés ou du caractère
identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des
traitements disponibles en
France, sont soumises à expertise médicale dans les
conditions prévues par le
chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
Article R332-5
Des conventions passées entre
les organismes de sécurité sociale et certains
établissements de soins établis
dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à
l'accord sur l'Espace économique
européen peuvent, après autorisation conjointe du
ministre chargé de la sécurité
sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les
conditions de séjour dans ces
établissements de malades assurés sociaux ou ayants droit
d'assurés sociaux qui ne peuvent
recevoir en France les soins appropriés à leur état, ainsi
que les modalités de
remboursement des soins dispensés.
Les assurés sociaux qui
bénéficient de ces conventions sont dispensés, lorsqu'il s'agit
de
soins hospitaliers,
d'autorisation préalable.
Article R332-6
Les frais d'analyses effectuées
par un laboratoire d'analyses de biologie médicale établi
hors de France sur le territoire
d'un autre Etat membre de la Communauté européenne, ou
partie à l'accord sur l'Espace
économique européen, à partir de prélèvements réalisés en
France sont remboursés dès lors
que ce laboratoire satisfait aux conditions prévues par
l'article L. 6211-2-1 du code de
la santé publique.