Titre 6 :
Protection complémentaire en matière de santé et aide
au paiement
d'une assurance complémentaire de santé
Chapitre 1 :
Dispositions relatives à la protection
complémentaire
en matière de santé
Article L861-1
Les personnes résidant en France
dans les conditions prévues par l'article L. 380-1, dont
les ressources sont inférieures à un
plafond déterminé par décret, révisé chaque année
pour tenir compte de l'évolution des
prix, ont droit à une couverture complémentaire dans
les conditions définies à l'article
L. 861-3. Cette révision prend effet chaque année au 1er
juillet. Elle tient compte de
l'évolution prévisible des prix de l'année civile en cours, le cas
échéant corrigée de la différence
entre le taux d'évolution retenu pour fixer le plafond de
l'année précédente et le taux
d'évolution des prix de cette même année. Ce plafond varie
selon la composition du foyer et le
nombre de personnes à charge. Le montant du plafond
applicable au foyer considéré est
arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à
0,50 est comptée pour 1.
Un décret en Conseil d'Etat précise
les conditions d'âge, de domicile et de ressources
dans lesquelles une personne est
considérée comme étant à charge.
Les personnes mineures ayant atteint
l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie
familiale sont rompus, peuvent
bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision
de l'autorité administrative, de la
protection complémentaire dans les conditions définies à
l'article L. 861-3. Une action en
récupération peut être exercée par l'organisme prestataire
à l'encontre des parents du mineur
bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources
supérieures au plafond mentionné au
premier alinéa.
Article L861-2
L'ensemble des ressources du foyer
est pris en compte pour la détermination du droit à la
protection complémentaire en matière
de santé, après déduction des charges
consécutives aux versements des
pensions et obligations alimentaires, à l'exception de
certaines prestations à objet
spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature
professionnelle lorsque celles-ci
ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la
liste de ces prestations et
rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des
ressources prises en compte ainsi
que les modalités particulières de détermination des
ressources provenant d'une activité
non salariée. Les aides personnelles au logement sont
prises en compte à concurrence d'un
forfait, identique pour les premières demandes et les
demandes de renouvellement. Ce
forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé
en pourcentage du montant du revenu
minimum d'insertion à concurrence d'un taux qui ne
peut être inférieur à celui
applicable en vertu de l'article L. 262-10 du code de l'action
sociale et des familles .
Les bénéficiaires du revenu minimum
d'insertion ont droit à la protection complémentaire
en matière de santé.
Les bénéficiaires des dispositions
du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence
au régime général sont exonérés de
la cotisation prévue à l'article L. 380-2.
Article L861-2-1
Lorsqu'il est constaté par
l'organisme local de sécurité sociale, à l'occasion de l'instruction
d'une demande ou lors d'un contrôle,
une disproportion marquée entre, d'une part, le train
de vie du demandeur ou du
bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare, une
évaluation forfaitaire des éléments
de train de vie est effectuée. Cette évaluation forfaitaire
est prise en compte pour la
détermination du droit à la prestation.
Les éléments de train de vie à
prendre en compte, qui comprennent notamment le
patrimoine mobilier ou immobilier,
sont ceux dont la personne a disposé au cours de la
période correspondant à la
déclaration de ses ressources, en quelque lieu que ce soit, en
France ou à l'étranger, et à quelque
titre que ce soit.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les
modalités d'application du présent article.
Article L861-3
Les personnes mentionnées à
l'article L. 861-1 ont droit, sans contrepartie contributive, à
la prise en charge, sous réserve de
la réduction, de la suppression ou de la dispense de
participation prévues par le présent
code ou stipulées par les garanties collectives
obligatoires professionnelles :
1° De la participation de l'assuré
aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité
sociale prévue au I de l'article L.
322-2 pour les prestations couvertes par les régimes
obligatoires cette participation
demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées
à l'article L. 861-1, dans les
conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se
trouvent dans l'une des situations
prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
2° Du forfait journalier prévu à
l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des
tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires
prothétiques ou d'orthopédie
dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage
individuel admis au remboursement,
dans des limites fixées par arrêté interministériel.
La prise en charge prévue au 1°
ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat
afin de respecter les dispositions
de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de
la Haute Autorité de santé eu égard
à l'insuffisance du service médical rendu des produits,
actes ou prestations de santé.
L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus
précise notamment la liste des dispositifs et la limite du
montant des frais pris en charge.
Sauf lorsqu'elles se trouvent dans
l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa
de l'article L. 162-5-3, les
personnes mentionnées à l'article L. 861-1 sont dispensées de
l'avance de frais pour les dépenses
prises en charge par les régimes obligatoires des
assurances maladie et maternité et
celles prévues au présent article dans les conditions
fixées au troisième alinéa de
l'article L. 162-16-7.
Les personnes ayant souscrit un acte
d'adhésion, transmis à leur caisse d'assurance
maladie, formalisant leur engagement
auprès d'un médecin référent dans une démarche
qualité fondée sur la continuité et
la coordination des soins bénéficient de la procédure de
dispense d'avance de frais pour les
frais des actes réalisés par ce médecin ou par les
médecins spécialistes qui se
déclarent correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes
ou leurs ayants droit.
Les personnes dont le droit aux
prestations définies aux six premiers alinéas du présent
article vient à expiration
bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date
d'expiration de ce droit, de la
procédure de dispense d'avance des frais prévue à l'alinéa
précédent pour la part de leurs
dépenses prise en charge par les régimes obligatoires
d'assurance maladie et maternité.
Pour l'application de cette dispense
d'avance de frais, un décret détermine les modalités
de paiement des professionnels et
établissements de santé permettant notamment qu'ils
aient un interlocuteur unique pour
l'ensemble de la procédure.
Article L861-4
Les personnes mentionnées à
l'article L. 861-1 obtiennent le bénéfice des prestations
définies à l'article L. 861-3, à
leur choix :
a) Soit auprès des organismes
d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour
le compte de l'Etat, dans les
conditions prévues au chapitre II du présent titre ;
b) Soit par adhésion à une mutuelle
régie par le code de la mutualité, ou par souscription
d'un contrat auprès d'une
institution de prévoyance régie par le livre IX du présent code ou
par le livre VII du code rural, ou
d'une entreprise régie par le code des assurances, dans
les conditions prévues au chapitre
II du présent titre.
Article L861-5
La demande d'attribution de la
protection complémentaire, accompagnée de l'indication du
choix opéré par le demandeur en
application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la
caisse du régime d'affiliation du
demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le
contrat est établi d'après un modéle
défini par décret en Conseil d'Etat.
Les services sociaux et les
associations ou organismes à but non lucratif agréés par
décision du représentant de l'Etat
dans le département ainsi que les établissements de
santé apportent leur concours aux
intéressés dans leur demande de protection
complémentaire et sont habilités,
avec l'accord du demandeur, à transmettre la demande
et les documents correspondants à
l'organisme compétent.
La décision est prise par l'autorité
administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur
de la caisse. Cette décision doit
être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par
décret et peut faire l'objet d'un
recours contentieux devant la commission départementale
d'aide sociale. En l'absence de
notification de la décision au demandeur, la demande est
considérée comme acceptée.
Lorsque la situation du demandeur
l'exige, le bénéfice de la protection complémentaire en
matière de santé est attribué au
premier jour du mois de dépôt de la demande, aux
personnes présumées remplir les
conditions prévues aux articles L. 380-1 et L. 861-1. Le
bénéfice de cette protection est
interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire
démontre qu'il ne remplit pas les
conditions susmentionnées.
Les droits reconnus conformément aux
articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une
période d'un an renouvelable.
Article L861-6
La prise en charge prévue au a de
l'article L. 861-4 est assurée par l'organisme qui sert au
bénéficiaire les prestations en
nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut
refuser cette prise en charge. Sous
réserve des dispositions de l'avant-dernier alinéa de
l'article L. 861-5, elle prend effet
au premier jour du mois qui suit la date de la décision de
l'autorité administrative prévue au
troisième alinéa de l'article L. 861-5.
Article L861-7
Les organismes mentionnés au b de
l'article L. 861-4 qui souhaitent participer à la
protection complémentaire en matière
de santé établissent une déclaration dont le modèle
est fixé par arrêté.
L'autorité administrative établit et
diffuse la liste des organismes participants, en particulier
aux associations, services sociaux,
organismes à but non lucratif et établissements de
santé visés à l'article L. 861-5.
En cas de manquement aux obligations
prévues aux articles L. 861-3 et L. 861-8, l'autorité
administrative peut retirer de la
liste l'organisme en cause. Les conditions dans lesquelles
le retrait est prononcé et le délai
au terme duquel une nouvelle déclaration peut être
établie sont fixés par décret en
Conseil d'Etat.
Article L861-8
Pour les personnes mentionnées à
l'article L. 861-1 qui ont choisi d'adhérer à une
mutuelle ou de souscrire un contrat
auprès d'une institution de prévoyance ou d'une
entreprise d'assurance inscrite sur
la liste prévue à l'article L. 861-7, l'adhésion ou le
contrat, selon l'organisme choisi,
prend effet, sous réserve des dispositions de
l'avant-dernier alinéa de l'article
L. 861-5, au premier jour du mois qui suit la date de la
décision de l'autorité
administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5. Les
organismes en cause ne peuvent
subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion ou de
ce contrat à aucune autre condition
ou formalité que la réception du document attestant
l'ouverture de leurs droits.
Article L861-9
Pour la détermination du droit aux
dispositions de l'article L. 861-3 et le contrôle des
déclarations de ressources effectué
à cette fin, les organismes d'assurance maladie
peuvent demander toutes les
informations nécessaires à l'administration des impôts, aux
organismes de sécurité sociale et
aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont
tenus de les leur communiquer. Les
personnels des organismes sont tenus au secret
quant aux informations qui leur sont
communiquées. Les informations demandées doivent
être limitées aux données
strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission,
dans le respect des dispositions de
la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux
libertés. Les personnes intéressées sont informées de la
possibilité de ces échanges
d'informations.
Article L861-10
I. - En cas de réticence du
bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de
santé à fournir les informations
requises ou de fausse déclaration intentionnelle, la
décision attribuant la protection
complémentaire est rapportée. Le rapport de la décision
entraîne la nullité des adhésions et
contrats prévus au b de l'article L. 861-4.
II. - Paragraphe abrogé.
III. - Toute infraction aux
prescriptions des articles L. 861-3 et L. 861-8 est punie d'une
amende de 15 000 euros.
IV. - Les organismes prévus à
l'article L. 861-4 peuvent obtenir le remboursement des
prestations qu'ils ont versées à
tort. En cas de précarité de la situation du demandeur, la
dette peut être remise ou réduite
sur décision de l'autorité administrative compétente.
V. - Les dispositions des premier et
troisième alinéas de l'article L. 332-1 sont applicables
aux bénéficiaires de la protection
complémentaire en matière de santé et aux organismes
mentionnés à l'article L. 861-4.
Chapitre 2 :
Dispositions financières
Article L862-1
Il est créé un fonds dont la mission
est de financer la couverture des dépenses de santé
prévue à l'article L. 861-3 et
d'assurer la gestion du crédit d'impôt prévu à l'article L. 863-1.
Ce fonds, dénommé : "Fonds de
financement de la protection complémentaire de la
couverture universelle du risque
maladie", est un établissement public national à caractère
administratif. Un décret fixe la
composition du conseil d'administration, constitué de
représentants de l'Etat, ainsi que
la composition du conseil de surveillance, comprenant
notamment des membres du Parlement,
des représentants d'associations oeuvrant dans
le domaine économique et social en
faveur des populations les plus démunies, des
représentants des régimes
obligatoires d'assurance maladie et des représentants des
organismes de protection sociale
complémentaire. Ce décret fixe également les conditions
de fonctionnement et de gestion du
fonds.
Les organismes mentionnés au b de
l'article L. 861-4 peuvent créer un fonds
d'accompagnement à la protection
complémentaire des personnes dont les ressources
sont supérieures au plafond prévu à
l'article L. 861-1. Ils en déterminent les modalités
d'intervention.
Le fonds de financement de la
protection complémentaire peut employer des agents de
droit privé régis par les
conventions collectives applicables aux personnels de sécurité
sociale.
Article L862-2
Les dépenses du fonds sont
constituées :
a) Par le versement aux organismes
de sécurité sociale, au titre de chaque trimestre, d'un
montant égal au produit de la somme
prévue au III de l'article L. 862-4 par le nombre de
personnes bénéficiant, le dernier
jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel le
versement est effectué, de la prise
en charge des dépenses mentionnées à l'article L.
861-3 au titre des dispositions du a
de l'article L. 861-4 ;
b) Par le versement aux organismes
mentionnés au b de l'article L. 861-4 des montants
définis à l'article L. 862-6 ;
c) Par les frais de gestion
administrative du fonds.
Article L862-3
Les recettes du fonds sont
constituées par :
a) Un versement des organismes
mentionnés à l'article L. 862-4 établi dans les conditions
fixées par ce même article ;
b) Une dotation budgétaire de l'Etat
destinée à équilibrer le fonds ;
c) Une dotation globale de
l'assurance maladie versée dans les conditions prévues par
l'article L. 174-2 ;
d) Le produit de la cotisation
mentionnée à l'article L. 245-7 ;
e) Une fraction de 4,34 % du droit
de consommation prévu à l'article 575 du code général
des impôts.
Le solde annuel des dépenses et des
recettes du fonds doit être nul.
Article L862-4
I. - Les mutuelles régies par le
code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies
par le livre IX du présent code ou
par le livre VII du code rural et les entreprises régies par
le code des assurances sont
assujetties, au titre de leur activité réalisée en France, à une
contribution à versements
trimestriels.
Cette contribution est assise sur le
montant hors taxes des primes ou cotisations émises
au cours d'un trimestre civil,
déduction faite des annulations et des remboursements, ou, à
défaut d'émission, recouvrées,
afférentes à la protection complémentaire en matière de
frais de soins de santé, à
l'exclusion des réassurances.
II. - Le taux de la contribution est
fixé à 2,5 %.
III. - Les organismes mentionnés au
I du présent article déduisent du montant de la
contribution due en application du I
et du II ci-dessus un montant égal, pour chaque
organisme, au produit de la somme de
85 euros par le nombre de personnes bénéficiant,
le dernier jour du deuxième mois du
trimestre civil au titre duquel la contribution est due,
de la prise en charge des dépenses
mentionnées à l'article L. 861-3 au titre des
dispositions du b de l'article L.
861-4. Ils déduisent également un montant correspondant,
pour chaque organisme, au quart du
crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur le
dernier jour du deuxième mois du
trimestre civil au titre duquel la contribution est due.
Article L862-5
Les sommes dues au titre de la
contribution visée à l'article L. 862-4 sont versées, au plus
tard le dernier jour du premier mois
de chaque trimestre civil au titre des cotisations et
primes émises, ou à défaut
d'émission, recouvrées au cours du trimestre civil précédent,
aux organismes chargés du
recouvrement des cotisations du régime général de sécurité
sociale territorialement compétents.
Toutefois, un autre de ces organismes ou l'Agence
centrale des organismes de sécurité
sociale peuvent être désignés par arrêté ministériel
pour exercer tout ou partie des
missions de ces organismes.
Ces sommes sont recouvrées et
contrôlées suivant les règles, garanties et sanctions
prévues aux I et V de l'article L.
136-5. Le contrôle de l'application par les organismes des
dispositions du III de l'article L.
862-4 peut être délégué par les organismes chargés du
recouvrement des cotisations du
régime général au fonds institué à l'article L. 862-1.
Les organismes chargés du
recouvrement des cotisations du régime général reversent les
sommes encaissées en application du
premier alinéa au fonds mentionné à l'article L.
862-1.
Article L862-6
Lorsque le montant de la
contribution due en application du I et du II de l'article L. 862-4
est inférieur au montant des
déductions découlant de l'application du III du même article,
les organismes mentionnés au I de
l'article L. 862-4 demandent au fonds le versement de
cette différence dans le délai
mentionné au premier alinéa de l'article L. 862-5. Le fonds
procède à ce versement au plus tard
le dernier jour du mois suivant.
Article L862-7
Pour l'application des articles L.
862-1 à L. 862-6 :
a) Le fonds est habilité à procéder
à tout contrôle sur les dépenses mentionnées aux a et
b de l'article L. 862-2 et les
déductions opérées en application du III de l'article L. 862-4 ;
b) Les organismes d'assurance et
assimilés non établis en France et admis à y opérer en
libre prestation de services en
application de l'article L. 310-2 du code des assurances
désignent un représentant, résidant
en France, personnellement responsable des
opérations déclaratives et du
versement des sommes dues ;
c) Les organismes mentionnés au I de
l'article L. 862-4 communiquent aux organismes
chargés du recouvrement des
cotisations du régime général les éléments nécessaires à la
détermination de l'assiette de la
contribution et de la déduction prévues au même article ;
ils communiquent au fonds les
éléments nécessaires à l'application de l'article L. 862-6 et
l'état des dépenses et recettes
relatives à la protection complémentaire mise en oeuvre au
titre du b de l'article L. 861-4 ;
d) Les organismes de sécurité
sociale communiquent au fonds le nombre de personnes
prises en charge et le montant des
prestations servies au titre du a de l'article L. 861-4.
Article L862-8
Les organismes mentionnés au I de
l'article L. 862-4 peuvent constituer, par adhésion
volontaire, des associations dont
l'objet est de mettre en oeuvre, pour le compte des
organismes adhérents, les opérations
se rattachant aux droits et obligations qui leur
incombent en application des
articles L. 862-4 à L. 862-7 et dont ils demeurent
responsables.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les
règles constitutives de ces associations, notamment
les conditions de leur composition,
leur compétence territoriale, les règles financières qui
leur sont applicables ainsi que les
clauses types que doivent pour cela respecter leurs
statuts. Il définit en outre les
modalités de leur agrément et de leur contrôle par l'Etat.
Les organismes qui adhèrent à une
association en application du premier alinéa du
présent article notifient ce choix à
l'organisme chargé du recouvrement des cotisations du
régime général compétent.
Le fonds et les organismes chargés
du recouvrement de la contribution disposent, à
l'égard des associations constituées
en application du présent article, des mêmes pouvoirs
de contrôle qu'à l'égard des
organismes mentionnés au I de l'article L. 862-4.
Chapitre 3 :
Dispositions relatives à l'aide au paiement d'une
assurance
complémentaire de santé.
Article L863-1
Ouvrent droit à un crédit d'impôt au
titre de la contribution due en application de l'article L.
862-4 les contrats d'assurance
complémentaire de santé individuels souscrits auprès
d'une mutuelle, d'une entreprise
régie par le code des assurances ou d'une institution de
prévoyance par les personnes
résidant en France dans les conditions fixées à l'article L.
861-1 dont les ressources,
appréciées dans les conditions prévues aux articles L. 861-2 et
L. 861-2-1, sont comprises entre le
plafond prévu à l'article L. 861-1 et ce même plafond
majoré de 20 %. Le montant du
plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l'euro
le plus proche. La fraction d'euro
égale à 0,50 est comptée pour 1.
Le montant du crédit d'impôt varie
selon le nombre et l'âge des personnes composant le
foyer, au sens de l'article L.
861-1, couvertes par le ou les contrats.
Il est égal à 200 euros par personne
âgée de vingt-cinq à cinquante-neuf ans, de 100
euros par personne âgée de moins de
vingt-cinq ans et de 400 euros par personne âgée
de soixante ans et plus. L'âge est
apprécié au 1er janvier de l'année.
Les contrats d'assurance
complémentaire souscrits par une même personne n'ouvrent
droit qu'à un seul crédit d'impôt
par an.
Article L863-2
La mutuelle, l'entreprise régie par
le code des assurances ou l'institution de prévoyance
auprès de laquelle le contrat a été
souscrit déduit du montant de la cotisation ou prime
annuelle le montant du crédit
d'impôt mentionné à l'article L. 863-1.
Le montant du crédit d'impôt ne peut
excéder le montant de la cotisation ou de la prime.
Article L863-3
L'examen des ressources est effectué
par la caisse d'assurance maladie dont relève le
demandeur. La décision relative au
droit à déduction prévu à l'article L. 863-2 est prise par
l'autorité administrative qui peut
déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. La
délégation de pouvoir accordée au
directeur de la caisse en application du troisième
alinéa de l'article L. 861-5 vaut
délégation au titre du présent alinéa. L'autorité
administrative ou le directeur de la
caisse est habilité à demander toute pièce justificative
nécessaire à la prise de décision
auprès du demandeur.
La caisse remet à chaque
bénéficiaire une attestation de droit dont le contenu est
déterminé par arrêté
interministériel. Sur présentation de cette attestation à une
mutuelle,
une institution de prévoyance ou une
entreprise régie par le code des assurances,
l'intéressé bénéficie de la
déduction prévue à l'article L. 863-2.
Article L863-4
Les dispositions de l'article L.
861-9 sont applicables pour la détermination du droit à la
déduction prévue à l'article L.
863-2.
Article L863-5
Le fonds mentionné à l'article L.
862-1 rend compte annuellement au Gouvernement de
l'évolution du prix et du contenu
des contrats ayant ouvert droit au crédit d'impôt.
Article L863-6
Le bénéfice du crédit d'impôt
mentionné à l'article L. 863-1 est subordonné à la condition
que les garanties assurées ne
couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L.
322-2 ou la franchise annuelle
prévue au III du même article.
Chapitre 4 :
Dispositions d'application
Article L864-1
Des décrets en Conseil d'Etat
déterminent, en tant que de besoin, les modalités
d'application du présent titre.
Titre 6 :
Protection complémentaire en matière de santé et
crédit d'impôt
(Dispositions réglementaires)
Chapitre 1er :
Dispositions relatives à la protection
complémentaire en
matière de santé
Section 1 :
Dispositions relatives à la résidence.
Article R861-1
I. - Les dispositions de l'article
R. 380-1 relatives à la condition de résidence sont
applicables au droit de la
couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1.
II. - Le délai de trois mois prévu
au premier alinéa de l'article R. 380-1 n'est pas opposable
:
- aux personnes affiliées à un
régime obligatoire de sécurité sociale au titre d'une activité
professionnelle en France
métropolitaine ou dans un département d'outre-mer, dont elles
peuvent attester par tout moyen
qu'elle doit excéder une durée de trois mois ;
- aux personnes inscrites à un stage
de formation professionnelle au sens du livre IX du
code du travail pour une durée
supérieure à trois mois ;
- aux bénéficiaires de l'allocation
prévue à l'article L. 821-1 ;
- aux bénéficiaires des revenus de
remplaçement prévus à l'article L. 351-2 du code du
travail.
Section 2 :
Dispositions relatives aux ressources.
Sous-section 1 :
Dispositions communes.
Article R861-2
Le foyer mentionné à l'article L.
861-1 se compose de l'auteur de la demande de
protection complémentaire en matière
de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint
ou de son partenaire lié par un
pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une
imposition commune, de son concubin,
des personnes suivantes, considérées comme
étant à charge, si elles sont à la
charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint,
de son concubin ou de son partenaire
lié par un pacte civil de solidarité :
1° Les enfants et les autres
personnes, âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du
dépôt de la demande, rattachés au
foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son
concubin ou de son partenaire lié
par un pacte civil de solidarité ;
2° Les enfants du demandeur, de son
conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié
par un pacte civil de solidarité
âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la
demande, vivant sous le même toit
que le demandeur et ayant établi une déclaration au
titre de l'impôt sur le revenu en
leur nom propre ;
3° Les enfants majeurs du demandeur,
de son conjoint, de son concubin ou de son
partenaire lié par un pacte civil de
solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du
dépôt de la demande et qui reçoivent
une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale
prévue à l'article 80 septies du
code général des impôts, et dont le versement ne fait pas
suite à une décision judiciaire.
Les enfants mineurs en résidence
alternée au domicile de chacun de leurs parents en
application de l'article 373-2-9 du
code civil sont considérés à la charge réelle et continue
de leurs deux parents ou à la charge
réelle et continue de l'un d'entre eux en fonction de
leur rattachement fiscal au titre
des dispositions du quatrième alinéa du I de l'article 194 du
code général des impôts.
L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte
civil de solidarité, le rattachement
prévu au 1° et à l'alinéa précédent, la déclaration prévue
au 2° et la pension mentionnée au 3°
sont pris en compte conformément au dernier avis
d'imposition ou de non-imposition,
ou de la dernière déclaration effectuée au titre de
l'impôt sur le revenu si celle-ci
est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du
concubin s'apprécie à la date du
dépôt de la demande de protection complémentaire en
matière de santé.
Article R861-3
Le plafond de ressources prévu à
l'article L. 861-1 est majoré :
1° De 50 % au titre de la deuxième
personne membre du foyer tel que défini à l'article R.
861-2 ;
2° De 30 % au titre de la troisième
et de la quatrième personnes ;
3° De 40 % par personne
supplémentaire à compter de la cinquième personne.
Les taux sont réduits de moitié pour
les enfants mineurs en résidence alternée au domicile
de chacun des parents lorsqu'ils
sont réputés à la charge égale de l'un ou de l'autre parent
en application du quatrième alinéa
du I de l'article 194 du code général des impôts. Pour
l'application du présent article, le
rang des personnes membres du foyer est déterminé en
fonction de la composition du foyer
considéré dans l'ordre décroissant suivant : 1° Le
conjoint ou concubin ou partenaire
lié par un pacte civil de solidarité ; 2° Les enfants et
autres personnes mentionnés aux
deuxième à quatrième alinéas (1° à 3°) de l'article R.
861-2, par ordre décroissant d'âge.
Article R861-4
Les ressources prises en compte pour
la détermination du droit au bénéfice de la
protection complémentaire en matière
de santé comprennent, sous les réserves et selon
les modalités de calcul ci-après,
l'ensemble des ressources nettes de prélèvements
sociaux obligatoires, de
contribution sociale généralisée et de contributions pour le
remboursement de la dette sociale,
de quelque nature qu'elles soient, des personnes
composant le foyer, tel qu'il est
défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en
nature et les revenus procurés par
des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux.
Article R861-5
Les avantages en nature procurés par
un logement occupé soit par son propriétaire ne
bénéficiant pas d'aide personnelle
au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du
foyer du demandeur sont évalués
mensuellement et de manière forfaitaire :
1° A 12 % du montant du revenu
minimum d'insertion fixé pour un allocataire lorsque le
foyer se compose d'une personne ;
2° A 14 % du montant du revenu
minimum d'insertion fixé pour deux personnes lorsque le
foyer se compose de deux personnes ;
3° A 14 % du montant du revenu
minimum d'insertion fixé pour trois personnes lorsque le
foyer se compose de trois personnes
ou plus.
Article R861-6
Pour l'appréciation des ressources,
les biens non productifs de revenu sont considérés
comme procurant un revenu annuel
égal à 50 % de leur valeur locative telle que définie
aux articles 1494 à 1508 et 1516 à
1518 B du code général des impôts s'il s'agit
d'immeubles bâtis, à 80 % de la
valeur locative telle que définie aux articles 1509 à 1518 A
du code général des impôts s'il
s'agit de terrains non bâtis, et à 3 % du montant des
capitaux. L'alinéa précédent ne
s'applique pas aux avantages mentionnés à l'article R.
861-5. Le revenu procuré par les
immeubles bâtis et terrains non bâtis, situés sur un
territoire dans lequel aucune valeur
locative n'est applicable ou ne peut être connue, est
déterminé en appliquant les
pourcentages fixés au premier alinéa à la valeur locative de la
résidence principale du demandeur.
Article R861-6-1
Sous réserve des dispositions de
l'article R. 861-10, les avantages en nature autres que
ceux prévus à l'article R. 861-5 et
les libéralités servis par des tiers sont pris en compte
lorsqu'ils excèdent 7 % du plafond
prévu à l'article L. 861-1 pour une personne seule.
Article R861-7
Les aides personnelles au logement
instituées par les articles L. 542-1, L. 755-21 et L.
831-1 du présent code et l'article
L. 351-1 du code de la construction et de l'habitation ne
sont incluses dans les ressources
qu'à concurrence d'un forfait égal à :
1° 12 % du montant mensuel du revenu
minimum d'insertion fixé pour un allocataire
lorsque le foyer est composé d'une
personne ;
2° 16 % du montant mensuel du revenu
minimum d'insertion fixé pour deux personnes
lorsque le foyer est composé de deux
personnes ;
3° 16,5 % du montant mensuel du
revenu minimum d'insertion fixé pour trois personnes
lorsque le foyer est composé d'au
moins trois personnes.
Article R861-8
Les ressources prises en compte sont
celles qui ont été effectivement perçues au cours
de la période des douze mois civils
précédant la demande, sous réserve des dispositions
des articles R. 861-11, R. 861-14 et
R. 861-15.
Les rémunérations d'activité perçues
par toute personne mentionnée à l'article R. 861-2
pendant la période de référence sont
affectées d'un abattement de 30 % :
1° Si l'intéressé justifie d'une
interruption de travail supérieure à six mois dans les
conditions mentionnées à l'article
R. 324-1 ;
2° S'il se trouve en chômage total
et perçoit l'allocation d'assurance prévue à l'article L.
351-3 du code du travail ou s'il se
trouve en chômage partiel et perçoit l'allocation
spécifique prévue à l'article L.
351-25 du même code ; la rémunération perçue par les
personnes relevant des conventions
conclues en application du deuxième alinéa de
l'article L. 961-1 du même code est
assimilée, pendant la durée de la formation et pour
l'application de l'abattement
précité, à l'allocation de chômage à laquelle elle s'est
substituée lors de l'entrée en
formation ;
3° S'il perçoit l'allocation
d'insertion prévue à l'article L. 351-9 du code du travail ;
4° S'il perçoit l'allocation de
solidarité spécifique prévue à l'article L. 351-10 du code du
travail ;
5° S'il est sans emploi et perçoit
une rémunération de stage de formation professionnelle
légale, réglementaire ou
conventionnelle.
Il n'est pas tenu compte des
rémunérations de stages de formation professionnelle
légales, réglementaires ou
conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque
l'intéressé justifie que la
perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et
qu'il ne peut prétendre à un revenu
de substitution.
Article R861-9
Sont déduites des ressources les
charges consécutives aux versements des pensions et
obligations alimentaires.
Article R861-10
Ne sont pas prises en compte dans
les ressources les prestations suivantes :
1° L'allocation d'éducation spéciale
et ses compléments institués par les articles L. 541-1
et L. 755-20 ;
2° L'allocation de rentrée scolaire
instituée par les articles L. 543-1 et L. 755-22 ;
3° Les primes de déménagement
instituées par les articles L. 542-8 et L. 755-21 du
présent code et par l'article L.
351-5 du code de la construction et de l'habitation ;
4° Les majorations pour tierce
personne ainsi que l'allocation compensatrice instituée par
l'article 39 de la loi du 30 juin
1975 et la prestation spécifique dépendance instituée par la
loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 ;
5° Les prestations en nature dues au
titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou
de l'assurance accident du travail ;
6° L'indemnité complémentaire de
remplacement instituée par les articles L. 615-19-1, L.
722-8-1 et L. 722-8-2 du présent
code et par l'article 1106-3-1 du code rural ;
7° L'indemnité en capital attribuée
à la victime d'un accident du travail prévue à l'article L.
434-1 ;
8° La prime de rééducation et le
prêt d'honneur mentionnés à l'article R. 432-10 ;
9° L'aide à la famille pour l'emploi
d'une assistante maternelle agréée ainsi que sa
majoration et l'allocation de garde
d'enfant à domicile mentionnées aux articles L. 841-1 et
L. 842-1 ;
10° Les aides et secours financiers
versés par des organismes à vocation sociale dont le
montant ou la périodicité n'ont pas
de caractère régulier ainsi que les aides et secours
affectés à des dépenses concourant à
l'insertion du bénéficiaire et de sa famille
notamment dans les domaines du
logement, des transports, de l'éducation et de la
formation ;
11° Les bourses d'études des enfants
mentionnés à l'article R. 861-2, sauf les bourses de
l'enseignement supérieur ;
12° Les frais funéraires mentionnés
à l'article L. 435-1 ;
13° Le capital-décès servi par un
régime de sécurité sociale ;
14° L'allocation du fonds de
solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du
Nord créée par l'article 125 de la
loi de finances pour 1992 (n° 91-1322 du 30 décembre
1991) ;
15° L'aide spécifique en faveur des
conjoints survivants des membres des formations
supplétives instituée aux premier et
troisième alinéas de l'article 10 de la loi n° 94-488 du
11 juin 1994 ;
16° L'allocation pour jeune enfant
instituée par l'article L. 531-1 ;
17° L'allocation spécifique
d'attente mentionnée à l'article L. 351-10-1 du code du travail.
Sous-section 2 :
Dispositions particulières applicables aux
travailleurs non
salariés.
Article R861-11
Sont admises d'office à l'examen des
droits à l'attribution de la protection complémentaire
en matière de santé les demandes
présentées par les personnes relevant de l'impôt sur le
revenu dans la catégorie des
bénéfices agricoles qui, au cours des périodes de référence
prévue à l'article 1003-12 du code
rural, ont été soumises au régime prévu aux articles 64
et 76 du code général des impôts et
qui mettent en valeur une exploitation pour laquelle le
dernier bénéfice agricole
forfaitaire connu n'excède pas 1 030 fois le montant du salaire
minimum interprofessionnel de
croissance en vigueur au cours de l'année de la demande.
Sont également admises d'office,
sous réserve des dispositions de l'article R. 861-2, les
demandes présentées à titre
personnel, par les aides familiaux, au sens du 2° du I de
l'article 1106-1 du code rural,
s'ils participent à la mise en valeur d'une exploitation pour
laquelle les conditions de revenu
professionnel mentionnées au premier alinéa du présent
article sont remplies.
Article R861-12
Sont admises d'office à l'examen des
droits à l'attribution de la protection complémentaire
en matière de santé les demandes
présentées par les personnes relevant de l'impôt sur le
revenu dans la catégorie des
bénéfices industriels et commerciaux ou des bénéfices non
commerciaux si, au cours de la
période de référence qui résulte de l'application des
articles R. 861-14 et R. 861-15,
leur dernier chiffre d'affaires hors taxes annuel connu
n'excède pas, selon la nature de
l'activité exercée, le montant correspondant aux limites
fiscales du régime des
micro-entreprises.
Article R861-13
Lorsque les demandes présentées par
les personnes visées aux articles R. 861-11 et R.
861-12 n'ont pas été admises
d'office à l'examen, les intéressés peuvent produire des
éléments de nature à établir que les
ressources de leur foyer n'excèdent pas le plafond
prévu à l'article L. 861-1. Le
préfet, pour tenir compte de ces éléments, fait alors procéder
à l'examen de leurs droits à la
protection complémentaire en matière de santé.
Article R861-14
Le calcul des ressources des
personnes non salariées des professions agricoles prises en
compte pour leur admission au
bénéfice de la protection complémentaire en matière de
santé prend en considération leurs
revenus professionnels déterminés selon les
dispositions de l'article 1003-12 du
code rural.
Dans les départements d'outre-mer,
le revenu professionnel est constitué par le bénéfice
imposable tel qu'il ressort des
derniers avis d'imposition. Toutefois, en l'absence
d'imposition du demandeur de la
protection complémentaire, le préfet peut, à la demande
de l'intéressé et pour tenir compte
de situations exceptionnelles, évaluer les revenus de
celui-ci au vu des éléments
d'appréciation qui lui sont fournis.
Article R861-15
Le calcul des ress