Titre 6 :
Protection complémentaire en matière de santé et aide
au paiement
d'une assurance complémentaire de santé
Chapitre 1 :
Dispositions relatives à la protection
complémentaire
en matière de santé
Article L861-1
Les personnes résidant en France
dans les conditions prévues par l'article L. 380-1, dont
les ressources sont inférieures à un
plafond déterminé par décret, révisé chaque année
pour tenir compte de l'évolution des
prix, ont droit à une couverture complémentaire dans
les conditions définies à l'article
L. 861-3. Cette révision prend effet chaque année au 1er
juillet. Elle tient compte de
l'évolution prévisible des prix de l'année civile en cours, le cas
échéant corrigée de la différence
entre le taux d'évolution retenu pour fixer le plafond de
l'année précédente et le taux
d'évolution des prix de cette même année. Ce plafond varie
selon la composition du foyer et le
nombre de personnes à charge. Le montant du plafond
applicable au foyer considéré est
arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à
0,50 est comptée pour 1.
Un décret en Conseil d'Etat précise
les conditions d'âge, de domicile et de ressources
dans lesquelles une personne est
considérée comme étant à charge.
Les personnes mineures ayant atteint
l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie
familiale sont rompus, peuvent
bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision
de l'autorité administrative, de la
protection complémentaire dans les conditions définies à
l'article L. 861-3. Une action en
récupération peut être exercée par l'organisme prestataire
à l'encontre des parents du mineur
bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources
supérieures au plafond mentionné au
premier alinéa.
Article L861-2
L'ensemble des ressources du foyer
est pris en compte pour la détermination du droit à la
protection complémentaire en matière
de santé, après déduction des charges
consécutives aux versements des
pensions et obligations alimentaires, à l'exception de
certaines prestations à objet
spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature
professionnelle lorsque celles-ci
ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la
liste de ces prestations et
rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des
ressources prises en compte ainsi
que les modalités particulières de détermination des
ressources provenant d'une activité
non salariée. Les aides personnelles au logement sont
prises en compte à concurrence d'un
forfait, identique pour les premières demandes et les
demandes de renouvellement. Ce
forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé
en pourcentage du montant du revenu
minimum d'insertion à concurrence d'un taux qui ne
peut être inférieur à celui
applicable en vertu de l'article L. 262-10 du code de l'action
sociale et des familles .
Les bénéficiaires du revenu minimum
d'insertion ont droit à la protection complémentaire
en matière de santé.
Les bénéficiaires des dispositions
du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence
au régime général sont exonérés de
la cotisation prévue à l'article L. 380-2.
Article L861-2-1
Lorsqu'il est constaté par
l'organisme local de sécurité sociale, à l'occasion de l'instruction
d'une demande ou lors d'un contrôle,
une disproportion marquée entre, d'une part, le train
de vie du demandeur ou du
bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare, une
évaluation forfaitaire des éléments
de train de vie est effectuée. Cette évaluation forfaitaire
est prise en compte pour la
détermination du droit à la prestation.
Les éléments de train de vie à
prendre en compte, qui comprennent notamment le
patrimoine mobilier ou immobilier,
sont ceux dont la personne a disposé au cours de la
période correspondant à la
déclaration de ses ressources, en quelque lieu que ce soit, en
France ou à l'étranger, et à quelque
titre que ce soit.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les
modalités d'application du présent article.
Article L861-3
Les personnes mentionnées à
l'article L. 861-1 ont droit, sans contrepartie contributive, à
la prise en charge, sous réserve de
la réduction, de la suppression ou de la dispense de
participation prévues par le présent
code ou stipulées par les garanties collectives
obligatoires professionnelles :
1° De la participation de l'assuré
aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité
sociale prévue au I de l'article L.
322-2 pour les prestations couvertes par les régimes
obligatoires cette participation
demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées
à l'article L. 861-1, dans les
conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se
trouvent dans l'une des situations
prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
2° Du forfait journalier prévu à
l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des
tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires
prothétiques ou d'orthopédie
dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage
individuel admis au remboursement,
dans des limites fixées par arrêté interministériel.
La prise en charge prévue au 1°
ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat
afin de respecter les dispositions
de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de
la Haute Autorité de santé eu égard
à l'insuffisance du service médical rendu des produits,
actes ou prestations de santé.
L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus
précise notamment la liste des dispositifs et la limite du
montant des frais pris en charge.
Sauf lorsqu'elles se trouvent dans
l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa
de l'article L. 162-5-3, les
personnes mentionnées à l'article L. 861-1 sont dispensées de
l'avance de frais pour les dépenses
prises en charge par les régimes obligatoires des
assurances maladie et maternité et
celles prévues au présent article dans les conditions
fixées au troisième alinéa de
l'article L. 162-16-7.
Les personnes ayant souscrit un acte
d'adhésion, transmis à leur caisse d'assurance
maladie, formalisant leur engagement
auprès d'un médecin référent dans une démarche
qualité fondée sur la continuité et
la coordination des soins bénéficient de la procédure de
dispense d'avance de frais pour les
frais des actes réalisés par ce médecin ou par les
médecins spécialistes qui se
déclarent correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes
ou leurs ayants droit.
Les personnes dont le droit aux
prestations définies aux six premiers alinéas du présent
article vient à expiration
bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date
d'expiration de ce droit, de la
procédure de dispense d'avance des frais prévue à l'alinéa
précédent pour la part de leurs
dépenses prise en charge par les régimes obligatoires
d'assurance maladie et maternité.
Pour l'application de cette dispense
d'avance de frais, un décret détermine les modalités
de paiement des professionnels et
établissements de santé permettant notamment qu'ils
aient un interlocuteur unique pour
l'ensemble de la procédure.
Article L861-4
Les personnes mentionnées à
l'article L. 861-1 obtiennent le bénéfice des prestations
définies à l'article L. 861-3, à
leur choix :
a) Soit auprès des organismes
d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour
le compte de l'Etat, dans les
conditions prévues au chapitre II du présent titre ;
b) Soit par adhésion à une mutuelle
régie par le code de la mutualité, ou par souscription
d'un contrat auprès d'une
institution de prévoyance régie par le livre IX du présent code ou
par le livre VII du code rural, ou
d'une entreprise régie par le code des assurances, dans
les conditions prévues au chapitre
II du présent titre.
Article L861-5
La demande d'attribution de la
protection complémentaire, accompagnée de l'indication du
choix opéré par le demandeur en
application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la
caisse du régime d'affiliation du
demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le
contrat est établi d'après un modéle
défini par décret en Conseil d'Etat.
Les services sociaux et les
associations ou organismes à but non lucratif agréés par
décision du représentant de l'Etat
dans le département ainsi que les établissements de
santé apportent leur concours aux
intéressés dans leur demande de protection
complémentaire et sont habilités,
avec l'accord du demandeur, à transmettre la demande
et les documents correspondants à
l'organisme compétent.
La décision est prise par l'autorité
administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur
de la caisse. Cette décision doit
être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par
décret et peut faire l'objet d'un
recours contentieux devant la commission départementale
d'aide sociale. En l'absence de
notification de la décision au demandeur, la demande est
considérée comme acceptée.
Lorsque la situation du demandeur
l'exige, le bénéfice de la protection complémentaire en
matière de santé est attribué au
premier jour du mois de dépôt de la demande, aux
personnes présumées remplir les
conditions prévues aux articles L. 380-1 et L. 861-1. Le
bénéfice de cette protection est
interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire
démontre qu'il ne remplit pas les
conditions susmentionnées.
Les droits reconnus conformément aux
articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une
période d'un an renouvelable.
Article L861-6
La prise en charge prévue au a de
l'article L. 861-4 est assurée par l'organisme qui sert au
bénéficiaire les prestations en
nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut
refuser cette prise en charge. Sous
réserve des dispositions de l'avant-dernier alinéa de
l'article L. 861-5, elle prend effet
au premier jour du mois qui suit la date de la décision de
l'autorité administrative prévue au
troisième alinéa de l'article L. 861-5.
Article L861-7
Les organismes mentionnés au b de
l'article L. 861-4 qui souhaitent participer à la
protection complémentaire en matière
de santé établissent une déclaration dont le modèle
est fixé par arrêté.
L'autorité administrative établit et
diffuse la liste des organismes participants, en particulier
aux associations, services sociaux,
organismes à but non lucratif et établissements de
santé visés à l'article L. 861-5.
En cas de manquement aux obligations
prévues aux articles L. 861-3 et L. 861-8, l'autorité
administrative peut retirer de la
liste l'organisme en cause. Les conditions dans lesquelles
le retrait est prononcé et le délai
au terme duquel une nouvelle déclaration peut être
établie sont fixés par décret en
Conseil d'Etat.
Article L861-8
Pour les personnes mentionnées à
l'article L. 861-1 qui ont choisi d'adhérer à une
mutuelle ou de souscrire un contrat
auprès d'une institution de prévoyance ou d'une
entreprise d'assurance inscrite sur
la liste prévue à l'article L. 861-7, l'adhésion ou le
contrat, selon l'organisme choisi,
prend effet, sous réserve des dispositions de
l'avant-dernier alinéa de l'article
L. 861-5, au premier jour du mois qui suit la date de la
décision de l'autorité
administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5. Les
organismes en cause ne peuvent
subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion ou de
ce contrat à aucune autre condition
ou formalité que la réception du document attestant
l'ouverture de leurs droits.
Article L861-9
Pour la détermination du droit aux
dispositions de l'article L. 861-3 et le contrôle des
déclarations de ressources effectué
à cette fin, les organismes d'assurance maladie
peuvent demander toutes les
informations nécessaires à l'administration des impôts, aux
organismes de sécurité sociale et
aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont
tenus de les leur communiquer. Les
personnels des organismes sont tenus au secret
quant aux informations qui leur sont
communiquées. Les informations demandées doivent
être limitées aux données
strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission,
dans le respect des dispositions de
la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux
libertés. Les personnes intéressées sont informées de la
possibilité de ces échanges
d'informations.
Article L861-10
I. - En cas de réticence du
bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de
santé à fournir les informations
requises ou de fausse déclaration intentionnelle, la
décision attribuant la protection
complémentaire est rapportée. Le rapport de la décision
entraîne la nullité des adhésions et
contrats prévus au b de l'article L. 861-4.
II. - Paragraphe abrogé.
III. - Toute infraction aux
prescriptions des articles L. 861-3 et L. 861-8 est punie d'une
amende de 15 000 euros.
IV. - Les organismes prévus à
l'article L. 861-4 peuvent obtenir le remboursement des
prestations qu'ils ont versées à
tort. En cas de précarité de la situation du demandeur, la
dette peut être remise ou réduite
sur décision de l'autorité administrative compétente.
V. - Les dispositions des premier et
troisième alinéas de l'article L. 332-1 sont applicables
aux bénéficiaires de la protection
complémentaire en matière de santé et aux organismes
mentionnés à l'article L. 861-4.
Chapitre 2 :
Dispositions financières
Article L862-1
Il est créé un fonds dont la mission
est de financer la couverture des dépenses de santé
prévue à l'article L. 861-3 et
d'assurer la gestion du crédit d'impôt prévu à l'article L. 863-1.
Ce fonds, dénommé : "Fonds de
financement de la protection complémentaire de la
couverture universelle du risque
maladie", est un établissement public national à caractère
administratif. Un décret fixe la
composition du conseil d'administration, constitué de
représentants de l'Etat, ainsi que
la composition du conseil de surveillance, comprenant
notamment des membres du Parlement,
des représentants d'associations oeuvrant dans
le domaine économique et social en
faveur des populations les plus démunies, des
représentants des régimes
obligatoires d'assurance maladie et des représentants des
organismes de protection sociale
complémentaire. Ce décret fixe également les conditions
de fonctionnement et de gestion du
fonds.
Les organismes mentionnés au b de
l'article L. 861-4 peuvent créer un fonds
d'accompagnement à la protection
complémentaire des personnes dont les ressources
sont supérieures au plafond prévu à
l'article L. 861-1. Ils en déterminent les modalités
d'intervention.
Le fonds de financement de la
protection complémentaire peut employer des agents de
droit privé régis par les
conventions collectives applicables aux personnels de sécurité
sociale.
Article L862-2
Les dépenses du fonds sont
constituées :
a) Par le versement aux organismes
de sécurité sociale, au titre de chaque trimestre, d'un
montant égal au produit de la somme
prévue au III de l'article L. 862-4 par le nombre de
personnes bénéficiant, le dernier
jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel le
versement est effectué, de la prise
en charge des dépenses mentionnées à l'article L.
861-3 au titre des dispositions du a
de l'article L. 861-4 ;
b) Par le versement aux organismes
mentionnés au b de l'article L. 861-4 des montants
définis à l'article L. 862-6 ;
c) Par les frais de gestion
administrative du fonds.
Article L862-3
Les recettes du fonds sont
constituées par :
a) Un versement des organismes
mentionnés à l'article L. 862-4 établi dans les conditions
fixées par ce même article ;
b) Une dotation budgétaire de l'Etat
destinée à équilibrer le fonds ;
c) Une dotation globale de
l'assurance maladie versée dans les conditions prévues par
l'article L. 174-2 ;
d) Le produit de la cotisation
mentionnée à l'article L. 245-7 ;
e) Une fraction de 4,34 % du droit
de consommation prévu à l'article 575 du code général
des impôts.
Le solde annuel des dépenses et des
recettes du fonds doit être nul.
Article L862-4
I. - Les mutuelles régies par le
code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies
par le livre IX du présent code ou
par le livre VII du code rural et les entreprises régies par
le code des assurances sont
assujetties, au titre de leur activité réalisée en France, à une
contribution à versements
trimestriels.
Cette contribution est assise sur le
montant hors taxes des primes ou cotisations émises
au cours d'un trimestre civil,
déduction faite des annulations et des remboursements, ou, à
défaut d'émission, recouvrées,
afférentes à la protection complémentaire en matière de
frais de soins de santé, à
l'exclusion des réassurances.
II. - Le taux de la contribution est
fixé à 2,5 %.
III. - Les organismes mentionnés au
I du présent article déduisent du montant de la
contribution due en application du I
et du II ci-dessus un montant égal, pour chaque
organisme, au produit de la somme de
85 euros par le nombre de personnes bénéficiant,
le dernier jour du deuxième mois du
trimestre civil au titre duquel la contribution est due,
de la prise en charge des dépenses
mentionnées à l'article L. 861-3 au titre des
dispositions du b de l'article L.
861-4. Ils déduisent également un montant correspondant,
pour chaque organisme, au quart du
crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur le
dernier jour du deuxième mois du
trimestre civil au titre duquel la contribution est due.
Article L862-5
Les sommes dues au titre de la
contribution visée à l'article L. 862-4 sont versées, au plus
tard le dernier jour du premier mois
de chaque trimestre civil au titre des cotisations et
primes émises, ou à défaut
d'émission, recouvrées au cours du trimestre civil précédent,
aux organismes chargés du
recouvrement des cotisations du régime général de sécurité
sociale territorialement compétents.
Toutefois, un autre de ces organismes ou l'Agence
centrale des organismes de sécurité
sociale peuvent être désignés par arrêté ministériel
pour exercer tout ou partie des
missions de ces organismes.
Ces sommes sont recouvrées et
contrôlées suivant les règles, garanties et sanctions
prévues aux I et V de l'article L.
136-5. Le contrôle de l'application par les organismes des
dispositions du III de l'article L.
862-4 peut être délégué par les organismes chargés du
recouvrement des cotisations du
régime général au fonds institué à l'article L. 862-1.
Les organismes chargés du
recouvrement des cotisations du régime général reversent les
sommes encaissées en application du
premier alinéa au fonds mentionné à l'article L.
862-1.
Article L862-6
Lorsque le montant de la
contribution due en application du I et du II de l'article L. 862-4
est inférieur au montant des
déductions découlant de l'application du III du même article,
les organismes mentionnés au I de
l'article L. 862-4 demandent au fonds le versement de
cette différence dans le délai
mentionné au premier alinéa de l'article L. 862-5. Le fonds
procède à ce versement au plus tard
le dernier jour du mois suivant.
Article L862-7
Pour l'application des articles L.
862-1 à L. 862-6 :
a) Le fonds est habilité à procéder
à tout contrôle sur les dépenses mentionnées aux a et
b de l'article L. 862-2 et les
déductions opérées en application du III de l'article L. 862-4 ;
b) Les organismes d'assurance et
assimilés non établis en France et admis à y opérer en
libre prestation de services en
application de l'article L. 310-2 du code des assurances
désignent un représentant, résidant
en France, personnellement responsable des
opérations déclaratives et du
versement des sommes dues ;
c) Les organismes mentionnés au I de
l'article L. 862-4 communiquent aux organismes
chargés du recouvrement des
cotisations du régime général les éléments nécessaires à la
détermination de l'assiette de la
contribution et de la déduction prévues au même article ;
ils communiquent au fonds les
éléments nécessaires à l'application de l'article L. 862-6 et
l'état des dépenses et recettes
relatives à la protection complémentaire mise en oeuvre au
titre du b de l'article L. 861-4 ;
d) Les organismes de sécurité
sociale communiquent au fonds le nombre de personnes
prises en charge et le montant des
prestations servies au titre du a de l'article L. 861-4.
Article L862-8
Les organismes mentionnés au I de
l'article L. 862-4 peuvent constituer, par adhésion
volontaire, des associations dont
l'objet est de mettre en oeuvre, pour le compte des
organismes adhérents, les opérations
se rattachant aux droits et obligations qui leur
incombent en application des
articles L. 862-4 à L. 862-7 et dont ils demeurent
responsables.
Un décret en Conseil d'Etat fixe les
règles constitutives de ces associations, notamment
les conditions de leur composition,
leur compétence territoriale, les règles financières qui
leur sont applicables ainsi que les
clauses types que doivent pour cela respecter leurs
statuts. Il définit en outre les
modalités de leur agrément et de leur contrôle par l'Etat.
Les organismes qui adhèrent à une
association en application du premier alinéa du
présent article notifient ce choix à
l'organisme chargé du recouvrement des cotisations du
régime général compétent.
Le fonds et les organismes chargés
du recouvrement de la contribution disposent, à
l'égard des associations constituées
en application du présent article, des mêmes pouvoirs
de contrôle qu'à l'égard des
organismes mentionnés au I de l'article L. 862-4.
Chapitre 3 :
Dispositions relatives à l'aide au paiement d'une
assurance
complémentaire de santé.
Article L863-1
Ouvrent droit à un crédit d'impôt au
titre de la contribution due en application de l'article L.
862-4 les contrats d'assurance
complémentaire de santé individuels souscrits auprès
d'une mutuelle, d'une entreprise
régie par le code des assurances ou d'une institution de
prévoyance par les personnes
résidant en France dans les conditions fixées à l'article L.
861-1 dont les ressources,
appréciées dans les conditions prévues aux articles L. 861-2 et
L. 861-2-1, sont comprises entre le
plafond prévu à l'article L. 861-1 et ce même plafond
majoré de 20 %. Le montant du
plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l'euro
le plus proche. La fraction d'euro
égale à 0,50 est comptée pour 1.
Le montant du crédit d'impôt varie
selon le nombre et l'âge des personnes composant le
foyer, au sens de l'article L.
861-1, couvertes par le ou les contrats.
Il est égal à 200 euros par personne
âgée de vingt-cinq à cinquante-neuf ans, de 100
euros par personne âgée de moins de
vingt-cinq ans et de 400 euros par personne âgée
de soixante ans et plus. L'âge est
apprécié au 1er janvier de l'année.
Les contrats d'assurance
complémentaire souscrits par une même personne n'ouvrent
droit qu'à un seul crédit d'impôt
par an.
Article L863-2
La mutuelle, l'entreprise régie par
le code des assurances ou l'institution de prévoyance
auprès de laquelle le contrat a été
souscrit déduit du montant de la cotisation ou prime
annuelle le montant du crédit
d'impôt mentionné à l'article L. 863-1.
Le montant du crédit d'impôt ne peut
excéder le montant de la cotisation ou de la prime.
Article L863-3
L'examen des ressources est effectué
par la caisse d'assurance maladie dont relève le
demandeur. La décision relative au
droit à déduction prévu à l'article L. 863-2 est prise par
l'autorité administrative qui peut
déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. La
délégation de pouvoir accordée au
directeur de la caisse en application du troisième
alinéa de l'article L. 861-5 vaut
délégation au titre du présent alinéa. L'autorité
administrative ou le directeur de la
caisse est habilité à demander toute pièce justificative
nécessaire à la prise de décision
auprès du demandeur.
La caisse remet à chaque
bénéficiaire une attestation de droit dont le contenu est
déterminé par arrêté
interministériel. Sur présentation de cette attestation à une
mutuelle,
une institution de prévoyance ou une
entreprise régie par le code des assurances,
l'intéressé bénéficie de la
déduction prévue à l'article L. 863-2.
Article L863-4
Les dispositions de l'article L.
861-9 sont applicables pour la détermination du droit à la
déduction prévue à l'article L.
863-2.
Article L863-5
Le fonds mentionné à l'article L.
862-1 rend compte annuellement au Gouvernement de
l'évolution du prix et du contenu
des contrats ayant ouvert droit au crédit d'impôt.
Article L863-6
Le bénéfice du crédit d'impôt
mentionné à l'article L. 863-1 est subordonné à la condition
que les garanties assurées ne
couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L.
322-2 ou la franchise annuelle
prévue au III du même article.
Chapitre 4 :
Dispositions d'application
Article L864-1
Des décrets en Conseil d'Etat
déterminent, en tant que de besoin, les modalités
d'application du présent titre.
Titre 6 :
Protection complémentaire en matière de santé et
crédit d'impôt
(Dispositions réglementaires)
Chapitre 1er :
Dispositions relatives à la protection
complémentaire en
matière de santé
Section 1 :
Dispositions relatives à la résidence.
Article R861-1
I. - Les dispositions de l'article
R. 380-1 relatives à la condition de résidence sont
applicables au droit de la
couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1.
II. - Le délai de trois mois prévu
au premier alinéa de l'article R. 380-1 n'est pas opposable
:
- aux personnes affiliées à un
régime obligatoire de sécurité sociale au titre d'une activité
professionnelle en France
métropolitaine ou dans un département d'outre-mer, dont elles
peuvent attester par tout moyen
qu'elle doit excéder une durée de trois mois ;
- aux personnes inscrites à un stage
de formation professionnelle au sens du livre IX du
code du travail pour une durée
supérieure à trois mois ;
- aux bénéficiaires de l'allocation
prévue à l'article L. 821-1 ;
- aux bénéficiaires des revenus de
remplaçement prévus à l'article L. 351-2 du code du
travail.
Section 2 :
Dispositions relatives aux ressources.
Sous-section 1 :
Dispositions communes.
Article R861-2
Le foyer mentionné à l'article L.
861-1 se compose de l'auteur de la demande de
protection complémentaire en matière
de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint
ou de son partenaire lié par un
pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une
imposition commune, de son concubin,
des personnes suivantes, considérées comme
étant à charge, si elles sont à la
charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint,
de son concubin ou de son partenaire
lié par un pacte civil de solidarité :
1° Les enfants et les autres
personnes, âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du
dépôt de la demande, rattachés au
foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son
concubin ou de son partenaire lié
par un pacte civil de solidarité ;
2° Les enfants du demandeur, de son
conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié
par un pacte civil de solidarité
âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la
demande, vivant sous le même toit
que le demandeur et ayant établi une déclaration au
titre de l'impôt sur le revenu en
leur nom propre ;
3° Les enfants majeurs du demandeur,
de son conjoint, de son concubin ou de son
partenaire lié par un pacte civil de
solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du
dépôt de la demande et qui reçoivent
une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale
prévue à l'article 80 septies du
code général des impôts, et dont le versement ne fait pas
suite à une décision judiciaire.
Les enfants mineurs en résidence
alternée au domicile de chacun de leurs parents en
application de l'article 373-2-9 du
code civil sont considérés à la charge réelle et continue
de leurs deux parents ou à la charge
réelle et continue de l'un d'entre eux en fonction de
leur rattachement fiscal au titre
des dispositions du quatrième alinéa du I de l'article 194 du
code général des impôts.
L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte
civil de solidarité, le rattachement
prévu au 1° et à l'alinéa précédent, la déclaration prévue
au 2° et la pension mentionnée au 3°
sont pris en compte conformément au dernier avis
d'imposition ou de non-imposition,
ou de la dernière déclaration effectuée au titre de
l'impôt sur le revenu si celle-ci
est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du
concubin s'apprécie à la date du
dépôt de la demande de protection complémentaire en
matière de santé.
Article R861-3
Le plafond de ressources prévu à
l'article L. 861-1 est majoré :
1° De 50 % au titre de la deuxième
personne membre du foyer tel que défini à l'article R.
861-2 ;
2° De 30 % au titre de la troisième
et de la quatrième personnes ;
3° De 40 % par personne
supplémentaire à compter de la cinquième personne.
Les taux sont réduits de moitié pour
les enfants mineurs en résidence alternée au domicile
de chacun des parents lorsqu'ils
sont réputés à la charge égale de l'un ou de l'autre parent
en application du quatrième alinéa
du I de l'article 194 du code général des impôts. Pour
l'application du présent article, le
rang des personnes membres du foyer est déterminé en
fonction de la composition du foyer
considéré dans l'ordre décroissant suivant : 1° Le
conjoint ou concubin ou partenaire
lié par un pacte civil de solidarité ; 2° Les enfants et
autres personnes mentionnés aux
deuxième à quatrième alinéas (1° à 3°) de l'article R.
861-2, par ordre décroissant d'âge.
Article R861-4
Les ressources prises en compte pour
la détermination du droit au bénéfice de la
protection complémentaire en matière
de santé comprennent, sous les réserves et selon
les modalités de calcul ci-après,
l'ensemble des ressources nettes de prélèvements
sociaux obligatoires, de
contribution sociale généralisée et de contributions pour le
remboursement de la dette sociale,
de quelque nature qu'elles soient, des personnes
composant le foyer, tel qu'il est
défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en
nature et les revenus procurés par
des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux.
Article R861-5
Les avantages en nature procurés par
un logement occupé soit par son propriétaire ne
bénéficiant pas d'aide personnelle
au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du
foyer du demandeur sont évalués
mensuellement et de manière forfaitaire :
1° A 12 % du montant du revenu
minimum d'insertion fixé pour un allocataire lorsque le
foyer se compose d'une personne ;
2° A 14 % du montant du revenu
minimum d'insertion fixé pour deux personnes lorsque le
foyer se compose de deux personnes ;
3° A 14 % du montant du revenu
minimum d'insertion fixé pour trois personnes lorsque le
foyer se compose de trois personnes
ou plus.
Article R861-6
Pour l'appréciation des ressources,
les biens non productifs de revenu sont considérés
comme procurant un revenu annuel
égal à 50 % de leur valeur locative telle que définie
aux articles 1494 à 1508 et 1516 à
1518 B du code général des impôts s'il s'agit
d'immeubles bâtis, à 80 % de la
valeur locative telle que définie aux articles 1509 à 1518 A
du code général des impôts s'il
s'agit de terrains non bâtis, et à 3 % du montant des
capitaux. L'alinéa précédent ne
s'applique pas aux avantages mentionnés à l'article R.
861-5. Le revenu procuré par les
immeubles bâtis et terrains non bâtis, situés sur un
territoire dans lequel aucune valeur
locative n'est applicable ou ne peut être connue, est
déterminé en appliquant les
pourcentages fixés au premier alinéa à la valeur locative de la
résidence principale du demandeur.
Article R861-6-1
Sous réserve des dispositions de
l'article R. 861-10, les avantages en nature autres que
ceux prévus à l'article R. 861-5 et
les libéralités servis par des tiers sont pris en compte
lorsqu'ils excèdent 7 % du plafond
prévu à l'article L. 861-1 pour une personne seule.
Article R861-7
Les aides personnelles au logement
instituées par les articles L. 542-1, L. 755-21 et L.
831-1 du présent code et l'article
L. 351-1 du code de la construction et de l'habitation ne
sont incluses dans les ressources
qu'à concurrence d'un forfait égal à :
1° 12 % du montant mensuel du revenu
minimum d'insertion fixé pour un allocataire
lorsque le foyer est composé d'une
personne ;
2° 16 % du montant mensuel du revenu
minimum d'insertion fixé pour deux personnes
lorsque le foyer est composé de deux
personnes ;
3° 16,5 % du montant mensuel du
revenu minimum d'insertion fixé pour trois personnes
lorsque le foyer est composé d'au
moins trois personnes.
Article R861-8
Les ressources prises en compte sont
celles qui ont été effectivement perçues au cours
de la période des douze mois civils
précédant la demande, sous réserve des dispositions
des articles R. 861-11, R. 861-14 et
R. 861-15.
Les rémunérations d'activité perçues
par toute personne mentionnée à l'article R. 861-2
pendant la période de référence sont
affectées d'un abattement de 30 % :
1° Si l'intéressé justifie d'une
interruption de travail supérieure à six mois dans les
conditions mentionnées à l'article
R. 324-1 ;
2° S'il se trouve en chômage total
et perçoit l'allocation d'assurance prévue à l'article L.
351-3 du code du travail ou s'il se
trouve en chômage partiel et perçoit l'allocation
spécifique prévue à l'article L.
351-25 du même code ; la rémunération perçue par les
personnes relevant des conventions
conclues en application du deuxième alinéa de
l'article L. 961-1 du même code est
assimilée, pendant la durée de la formation et pour
l'application de l'abattement
précité, à l'allocation de chômage à laquelle elle s'est
substituée lors de l'entrée en
formation ;
3° S'il perçoit l'allocation
d'insertion prévue à l'article L. 351-9 du code du travail ;
4° S'il perçoit l'allocation de
solidarité spécifique prévue à l'article L. 351-10 du code du
travail ;
5° S'il est sans emploi et perçoit
une rémunération de stage de formation professionnelle
légale, réglementaire ou
conventionnelle.
Il n'est pas tenu compte des
rémunérations de stages de formation professionnelle
légales, réglementaires ou
conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque
l'intéressé justifie que la
perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et
qu'il ne peut prétendre à un revenu
de substitution.
Article R861-9
Sont déduites des ressources les
charges consécutives aux versements des pensions et
obligations alimentaires.
Article R861-10
Ne sont pas prises en compte dans
les ressources les prestations suivantes :
1° L'allocation d'éducation spéciale
et ses compléments institués par les articles L. 541-1
et L. 755-20 ;
2° L'allocation de rentrée scolaire
instituée par les articles L. 543-1 et L. 755-22 ;
3° Les primes de déménagement
instituées par les articles L. 542-8 et L. 755-21 du
présent code et par l'article L.
351-5 du code de la construction et de l'habitation ;
4° Les majorations pour tierce
personne ainsi que l'allocation compensatrice instituée par
l'article 39 de la loi du 30 juin
1975 et la prestation spécifique dépendance instituée par la
loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 ;
5° Les prestations en nature dues au
titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou
de l'assurance accident du travail ;
6° L'indemnité complémentaire de
remplacement instituée par les articles L. 615-19-1, L.
722-8-1 et L. 722-8-2 du présent
code et par l'article 1106-3-1 du code rural ;
7° L'indemnité en capital attribuée
à la victime d'un accident du travail prévue à l'article L.
434-1 ;
8° La prime de rééducation et le
prêt d'honneur mentionnés à l'article R. 432-10 ;
9° L'aide à la famille pour l'emploi
d'une assistante maternelle agréée ainsi que sa
majoration et l'allocation de garde
d'enfant à domicile mentionnées aux articles L. 841-1 et
L. 842-1 ;
10° Les aides et secours financiers
versés par des organismes à vocation sociale dont le
montant ou la périodicité n'ont pas
de caractère régulier ainsi que les aides et secours
affectés à des dépenses concourant à
l'insertion du bénéficiaire et de sa famille
notamment dans les domaines du
logement, des transports, de l'éducation et de la
formation ;
11° Les bourses d'études des enfants
mentionnés à l'article R. 861-2, sauf les bourses de
l'enseignement supérieur ;
12° Les frais funéraires mentionnés
à l'article L. 435-1 ;
13° Le capital-décès servi par un
régime de sécurité sociale ;
14° L'allocation du fonds de
solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du
Nord créée par l'article 125 de la
loi de finances pour 1992 (n° 91-1322 du 30 décembre
1991) ;
15° L'aide spécifique en faveur des
conjoints survivants des membres des formations
supplétives instituée aux premier et
troisième alinéas de l'article 10 de la loi n° 94-488 du
11 juin 1994 ;
16° L'allocation pour jeune enfant
instituée par l'article L. 531-1 ;
17° L'allocation spécifique
d'attente mentionnée à l'article L. 351-10-1 du code du travail.
Sous-section 2 :
Dispositions particulières applicables aux
travailleurs non
salariés.
Article R861-11
Sont admises d'office à l'examen des
droits à l'attribution de la protection complémentaire
en matière de santé les demandes
présentées par les personnes relevant de l'impôt sur le
revenu dans la catégorie des
bénéfices agricoles qui, au cours des périodes de référence
prévue à l'article 1003-12 du code
rural, ont été soumises au régime prévu aux articles 64
et 76 du code général des impôts et
qui mettent en valeur une exploitation pour laquelle le
dernier bénéfice agricole
forfaitaire connu n'excède pas 1 030 fois le montant du salaire
minimum interprofessionnel de
croissance en vigueur au cours de l'année de la demande.
Sont également admises d'office,
sous réserve des dispositions de l'article R. 861-2, les
demandes présentées à titre
personnel, par les aides familiaux, au sens du 2° du I de
l'article 1106-1 du code rural,
s'ils participent à la mise en valeur d'une exploitation pour
laquelle les conditions de revenu
professionnel mentionnées au premier alinéa du présent
article sont remplies.
Article R861-12
Sont admises d'office à l'examen des
droits à l'attribution de la protection complémentaire
en matière de santé les demandes
présentées par les personnes relevant de l'impôt sur le
revenu dans la catégorie des
bénéfices industriels et commerciaux ou des bénéfices non
commerciaux si, au cours de la
période de référence qui résulte de l'application des
articles R. 861-14 et R. 861-15,
leur dernier chiffre d'affaires hors taxes annuel connu
n'excède pas, selon la nature de
l'activité exercée, le montant correspondant aux limites
fiscales du régime des
micro-entreprises.
Article R861-13
Lorsque les demandes présentées par
les personnes visées aux articles R. 861-11 et R.
861-12 n'ont pas été admises
d'office à l'examen, les intéressés peuvent produire des
éléments de nature à établir que les
ressources de leur foyer n'excèdent pas le plafond
prévu à l'article L. 861-1. Le
préfet, pour tenir compte de ces éléments, fait alors procéder
à l'examen de leurs droits à la
protection complémentaire en matière de santé.
Article R861-14
Le calcul des ressources des
personnes non salariées des professions agricoles prises en
compte pour leur admission au
bénéfice de la protection complémentaire en matière de
santé prend en considération leurs
revenus professionnels déterminés selon les
dispositions de l'article 1003-12 du
code rural.
Dans les départements d'outre-mer,
le revenu professionnel est constitué par le bénéfice
imposable tel qu'il ressort des
derniers avis d'imposition. Toutefois, en l'absence
d'imposition du demandeur de la
protection complémentaire, le préfet peut, à la demande
de l'intéressé et pour tenir compte
de situations exceptionnelles, évaluer les revenus de
celui-ci au vu des éléments
d'appréciation qui lui sont fournis.
Article R861-15
Le calcul des ressources des
personnes non salariées des professions non agricoles
prises en compte pour leur admission
au bénéfice de la protection complémentaire en
matière de santé prend en
considération leurs revenus professionnels déterminés selon
les dispositions de l'article L.
131-6.
Si la demande de protection
complémentaire est présentée au cours de la première année
d'activité professionnelle non
salariée non agricole, les revenus sont calculés sur la base
de ceux de l'année civile précédant
la création de l'entreprise.
Si la demande est présentée au cours
des six premiers mois de la deuxième année
d'activité, les revenus sont
calculés sur la base d'une déclaration sur l'honneur,
accompagnée des justificatifs
nécessaires attestant que les revenus perçus au cours de la
première année d'activité sont
inférieurs au plafond prévu à l'article L. 861-1 ou, le cas
échéant, que la fraction des revenus
du foyer correspondant à ceux perçus au cours de la
première année au titre de
l'activité non salariée non agricole ne porte pas le total des
ressources du foyer au-dessus du
plafond prévu à l'article L. 861-1.
Si la demande est présentée au cours
des six derniers mois de la deuxième année
d'activité, les revenus sont
calculés sur la base de ceux de la première année d'activité.
Lorsque les revenus professionnels
ne sont pas connus, ils sont évalués selon un forfait
correspondant à une fraction du
plafond annuel de la sécurité sociale déterminé par arrêté
des ministres chargés du commerce et
de l'artisanat, du budget et de la sécurité sociale.
Si l'intéressé a disposé de revenus
professionnels inférieurs à ceux qui résultent de
l'évaluation forfaitaire, il peut,
en produisant les éléments d'appréciation nécessaires,
demander au préfet de fixer le
montant de ses revenus qui sera retenu.
Sous-section 3 :
Evaluation des éléments de train de vie.
Article R861-15-1
I.-L'évaluation forfaitaire du train
de vie prévue à l'article L. 861-2-1 prend en compte les
éléments et barèmes suivants : 1°
Propriétés bâties détenues ou occupées par le
demandeur ou le bénéficiaire :
valeur locative annuelle définie aux articles 1494 à 1508 et
1516 à 1518 B du code général des
impôts. Pour les propriétés situées sur un territoire
dans lequel aucune valeur locative
n'est applicable ou ne peut être connue, la valeur
locative est celle du logement
occupé par le demandeur ou le bénéficiaire ; 2° Propriétés
non bâties détenues ou occupées par
le demandeur ou le bénéficiaire : valeur locative
annuelle définie aux articles 1509 à
1518 A du code général des impôts. Pour les
propriétés situées sur un territoire
dans lequel aucune valeur locative n'est applicable ou
ne peut être connue, la valeur
locative est celle du logement occupé par le demandeur ou
le bénéficiaire ; 3° Travaux,
charges et frais d'entretien des immeubles : 80 % du montant
des dépenses ; 4° Personnels et
services domestiques : 80 % du montant des dépenses ;
5° Automobiles, bateaux de
plaisance, motocyclettes : 25 % de la valeur vénale de chaque
bien lorsque celle-ci est supérieure
à 10 000 euros ; 6° Appareils électroménagers,
équipements son-hifi-vidéo,
matériels informatiques : 80 % du montant des dépenses
lorsque celles-ci sont supérieures à
1 000 euros ; 7° Objets d'art ou de collection, articles
de joaillerie et métaux précieux : 3
% de leur valeur vénale ; 8° Voyages, séjours en hôtels
et locations saisonnières,
restaurants, frais de réception, biens et services culturels,
éducatifs, de communication ou de
loisirs : 80 % du montant des dépenses ; 9° Clubs de
sports et de loisirs, droits de
chasse : 80 % du montant des dépenses ; 10° Capitaux : 10
% du montant à la fin de la période
de référence. II.-Pour l'application du présent article :
1° Les dépenses sont celles réglées
au bénéfice du foyer du demandeur ou du
bénéficiaire pendant la période de
référence ; 2° La valeur vénale des biens est la valeur
réelle à la date de la disposition.
Sont retenus notamment à fin d'évaluation, lorsqu'ils
existent : a) Le montant garanti par
le contrat d'assurance ; b) L'estimation particulière
effectuée par un professionnel ; c)
La référence issue d'une publication professionnelle
faisant autorité.
Article R861-15-2
La période de référence est celle
prévue à l'article R. 861-8.
Article R861-15-3
Les biens et services énumérés à
l'article R. 861-15-1 ne sont pas pris en compte
lorsqu'ils ont été détenus ou
utilisés à usage professionnel. En cas d'usage mixte,
l'évaluation est effectuée au
prorata de l'utilisation à usage privé ou personnel.
Article R861-15-4
Lorsqu'il est envisagé de faire
usage de la procédure prévue à l'article L. 861-2-1,
l'organisme de sécurité sociale en
informe le demandeur ou le bénéficiaire de la
prestation, par lettre recommandée
avec accusé de réception. Cette lettre a pour objet : 1°
De l'informer de l'objet de la
procédure engagée, de son déroulement, de ses
conséquences, de sa possibilité de
demander à être entendu et à être assisté, lors de cet
entretien, du conseil de son choix,
des sanctions applicables en cas de déclarations
fausses ou incomplètes et de ce que
le résultat de cette évaluation sera transmis aux
autres organismes de sécurité
sociale qui lui attribuent, le cas échéant, des prestations
sous conditions de ressources ; 2°
De l'inviter à renvoyer, dans un délai de trente jours, le
questionnaire adressé par
l'organisme visant à évaluer les différents éléments de son train
de vie accompagné de toutes les
pièces justificatives, en précisant qu'à défaut de réponse
complète dans ce délai, les
dispositions du troisième alinéa de l'article L. 161-1-4 du code
de la sécurité sociale seront
appliquées.
Article R861-15-5
Si le montant du train de vie évalué
forfaitairement en application de l'article R. 861-15-1
est supérieur ou égal à une somme
correspondant au double du plafond défini, selon les
cas, à l'article L. 861-1 ou à
l'article L. 863-1, augmentée des revenus perçus, pour la
période de référence, au titre des
prestations et rémunérations exclues en tout ou en
partie, pour l'appréciation des
ressources déclarées, en application des articles R. 861-8 et
R. 861-10, la disproportion marquée
entre le train de vie et les ressources déclarées est
constatée. Dans ce cas, l'évaluation
forfaitaire des éléments du train de vie est prise en
compte pour la détermination du
droit à la prestation.
Article R861-15-6
Lorsque les ressources prises en
compte selon l'évaluation forfaitaire du train de vie ne
donnent pas droit à la prestation,
l'attribution ou le renouvellement de la prestation n'est
pas refusé en cas de circonstances
exceptionnelles liées notamment à la situation
économique et sociale du foyer, ou
s'il est établi que la disproportion marquée a cessé. En
cas de refus, la décision est
notifiée au demandeur ou au bénéficiaire, par lettre
recommandée avec accusé de
réception. Elle est motivée et indique les voies de recours
dont dispose l'intéressé.
Article R861-15-7
Les organismes locaux de sécurité
sociale rendent compte sans délai au préfet de région
de chacune des évaluations
effectuées, après suppression de tout élément d'identification
des personnes concernées, en
précisant : 1° Le cas échéant, si le demandeur ou le
bénéficiaire a transmis une réponse
à la demande d'évaluation dans le délai prescrit ; 2°
Le sens de la décision prise à
l'issue de l'évaluation ; 3° Les éléments de train de vie qui
ont fait l'objet de l'évaluation ;
4° Le cas échéant, la nature et le montant de la sanction
prononcée en cas de fraude ou de
fausse déclaration. Le préfet de région transmet
périodiquement un bilan de ces
éléments au ministre chargé de l'assurance maladie.
Section 3 :
Modalités d'attribution.
Article R861-16
I. - Pour bénéficier de la
protection complémentaire en matière de santé, les personnes
mentionnées à l'article L. 861-1
adressent à la caisse d'assurance maladie dont elles
relèvent un dossier comprenant un
formulaire de demande conforme à un modèle défini
par arrêté ainsi que les
renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer.
La demande comporte l'indication de
l'organisme mentionné à l'article L. 861-4 choisi pour
assurer la protection
complémentaire.
Si le demandeur ne peut produire les
éléments d'appréciation relatifs aux revenus du
foyer, il atteste sur l'honneur que
ces revenus ne dépassent pas le plafond prévu à l'article
L. 861-1.
Les conjoints, partenaires liés par
un pacte civil de solidarité et autres personnes
rattachées au foyer au titre des
situations prévues aux 1° ou 3° de l'article R. 861-2
peuvent, lorsque la situation ayant
justifié ce rattachement prend fin, demander à
bénéficier à titre personnel de la
protection complémentaire en matière de santé. S'ils ne
sont pas en mesure de fournir les
justificatifs relatifs à leurs ressources, ils peuvent
produire une déclaration sur
l'honneur et les éléments d'appréciation en leur possession
sur leurs revenus, en s'engageant à
établir dorénavant une déclaration de revenu distincte
de celle du foyer fiscal auquel ils
étaient antérieurement attachés.
II. - La décision d'attribution de
la protection complémentaire en matière de santé est prise
par le préfet du département dans
lequel est situé le siège de la caisse d'affiliation du
demandeur. Il peut déléguer par
arrêté sa compétence aux directeurs des caisses
d'assurance maladie du département.
Le préfet ou le directeur de la
caisse d'assurance maladie notifie sa décision à l'intéressé
dans un délai de deux mois à compter
de la réception par la caisse d'assurance maladie
compétente du dossier complet de
demande d'attribution de la protection complémentaire
en matière de santé. Il délivre à
chaque bénéficiaire âgé de seize ans révolus une
attestation du droit à la protection
complémentaire mentionnant la période d'ouverture du
droit et l'adresse de l'organisme
qui en assure le service.
Article R861-17
Après que la décision d'attribution
de la protection complémentaire a été prise
conformément à l'article R. 861-16,
si le bénéficiaire a choisi un organisme mentionné au b
de l'article L. 861-4, la caisse
d'assurance maladie à laquelle il est affilié transmet sans
délai à cet organisme les
renseignements relatifs au bénéficiaire et aux personnes à sa
charge. Il lui indique notamment si
l'une ou plusieurs de ces personnes sont des enfants
mineurs en résidence alternée chez
chacun de leurs parents considérés à la charge réelle
et continue de leurs deux parents en
application de l'avant-dernier alinéa de l'article R.
861-2.
L'organisme adresse au bénéficiaire
un formulaire d'adhésion ou un contrat prévu à
l'article L. 861-5 qui précise le
contenu et les modalités de la prise en charge consentie au
titre de la protection
complémentaire en matière de santé, la date à laquelle les droits
sont
ouverts et à laquelle le contrat ou
l'adhésion prend effet, ainsi que les conditions dans
lesquelles le contrat ou l'adhésion
prend fin. Ce formulaire d'adhésion ou ce contrat ne
peut comporter aucune disposition
afférente à d'autres garanties.
Article R861-18
Le renouvellement de la protection
complémentaire en matière de santé est demandé au
moins deux mois avant l'expiration
de la période pour laquelle elle a été attribuée, selon
les modalités prévues au I de
l'article R. 861-16.
Les dispositions du II de l'article
R. 861-16 et de l'article R. 861-17 sont applicables à ce
renouvellement.
Section 4 :
Participation des mutuelles, institutions de
prévoyance et
entreprises régies par le code des assurances à
la protection
complémentaire en matière de santé.
Article R861-19
Pour participer à la protection
complémentaire en matière de santé, les organismes
mentionnés au b de l'article L.
861-4 doivent être inscrits sur la liste prévue à l'article L.
861-7 qui est établie dans les
conditions suivantes :
I. - Le représentant légal de
l'organisme qui souhaite participer à la protection
complémentaire transmet la
déclaration prévue à l'article L. 861-7 par lettre recommandée
avec demande d'avis de réception au
préfet de la région dans laquelle est situé le siège
social de l'organisme. Les
organismes mentionnés au b de l'article L. 862-7 établissent
leur déclaration dans les mêmes
formes auprès du préfet de la région dans laquelle est
domicilié le représentant qu'ils ont
désigné.
La liste des implantations où
l'organisme s'engage à accueillir et à renseigner les
bénéficiaires de la protection
complémentaire en matière de santé est transmise
simultanément par l'organisme de
protection complémentaire ayant effectué la déclaration
prévue au premier alinéa aux préfets
des régions dans lesquelles elles sont situées.
En l'absence d'implantation dans une
région, cet organisme transmet au préfet de région
concerné les adresses de ses
implantations dans les régions les plus proches. Les
dispositions du présent alinéa ne
sont pas applicables aux organismes mentionnés au b
de l'article L. 861-4 dont le
montant annuel des prestations payées au cours des cinq
années précédentes est inférieur à
un seuil fixé par arrêté.
Les organismes inscrits sur la liste
visée à l'article L. 861-7 actualisent chaque année, au
plus tard le 1er novembre, les
indications prévues aux deuxième et troisième alinéas
ci-dessus.
II. - Au vu de la déclaration
mentionnée au premier alinéa du I, le préfet de région inscrit
l'organisme sur la liste visée à
l'article L. 861-7 par arrêté publié au Recueil des actes
administratifs de l'Etat.
Cette inscription prend effet à
compter du 1er janvier si la déclaration de l'organisme est
parvenue au préfet avant le 1er
novembre de l'année précédente. Elle se renouvelle par
tacite reconduction par année civile
sous réserve des dispositions prévues au IV
ci-dessous.
Toute décision d'attribution de la
protection complémentaire en matière de santé emporte,
pour l'organisme inscrit sur la
liste, l'obligation de servir au bénéficiaire les prestations
prévues à l'article L. 861-3 pendant
un an à compter de la décision d'attribution.
III. - Au vu des inscriptions
effectuées dans les différentes régions conformément au II et
des renseignements qui lui ont été
transmis en application des trois derniers alinéas du I,
le préfet de région informe, le 1er
janvier de chaque année, les caisses d'assurance
maladie et les services sociaux,
associations, organismes et établissements de santé
mentionnés au deuxième alinéa de
l'article L. 861-5, des organismes participant à la
protection complémentaire, avec les
adresses de leurs implantations dans la région et,
pour ceux qui n'y sont pas
implantés, dans les régions les plus proches.
IV. - Un organisme inscrit sur la
liste prévue à l'article L. 861-7 peut renoncer à participer à
la protection complémentaire en
matière de santé en notifiant sa renonciation au préfet de
la région qui l'a inscrit, par
lettre recommandée avec accusé de réception. La renonciation
prend effet au 1er janvier de
l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée,
à condition d'être parvenue au
préfet au plus tard le 1er novembre précédent.
Article R861-20
Dans les cas mentionnés au dernier
alinéa de l'article L. 861-7, la radiation de la liste
prévue à l'article L. 861-7
n'intervient qu'après que l'organisme de protection
complémentaire a été mis à même de
présenter des observations écrites et, le cas
échéant, sur sa demande, des
observations orales. Il dispose à cet effet d'un délai d'un
mois à compter de la notification
des faits qui lui sont reprochés. Il peut se faire assister
par un conseil ou représenter par un
mandataire de son choix.
L'organisme qui a fait l'objet d'une
radiation ne peut faire l'objet d'une nouvelle inscription
sur la liste, à sa demande, avant la
troisième année suivant sa radiation.
Article R861-21
Lorsque l'organisme de protection
complémentaire n'est plus en mesure d'honorer les
clauses du contrat ou de l'adhésion,
ou lorsqu'il a été radié de la liste dans les conditions
prévues à l'article R. 861-20, le
service des prestations de la protection complémentaire en
matière de santé est assuré, jusqu'à
l'expiration de la période prévue au dernier alinéa de
l'article L. 861-5, par l'organisme
mentionné à l'article L. 861-6.
Section 5 :
Remboursement des prestations versées à tort.
Article R861-22
Pour l'application de l'article L.
861-10, les organismes mentionnés à l'article L. 861-4
peuvent obtenir le remboursement des
prestations de la protection complémentaire en
matière de santé versées à tort en
émettant à l'encontre du débiteur un avis des sommes
à payer. Cet avis précise les dates
des soins ou prestations effectués et les dates et les
montants correspondants des
versements effectués à tort. A peine de nullité, cet avis,
établi en deux exemplaires, informe
le débiteur qu'il peut demander la remise ou la
réduction de sa dette, dans un délai
d'un mois à compter de la notification de l'avis des
sommes à payer. Cette demande est
déposée auprès de l'organisme qui a émis l'avis des
sommes à payer. Le recouvrement de
la somme due ne peut intervenir pendant ce délai.
Article R861-23
La demande de remise ou de réduction
de dette est transmise par l'organisme mentionné
à l'article R. 861-22 au préfet
territorialement compétent en application de la première
phrase du II de l'article R. 861-16,
accompagnée du second exemplaire de l'avis des
sommes à payer, dans un délai de
quinze jours à compter de la réception de cette
demande à peine de nullité de sa
créance.
Article R861-24
La décision du préfet mentionné à
l'article R. 861-23 est notifiée au débiteur et à
l'organisme qui a émis l'avis des
sommes à payer en application de l'article R. 861-22. La
décision mentionne le montant de la
somme due et, le cas échéant, le montant de la
remise ou réduction accordée.
Article R861-25
La dette restant à la charge du
débiteur mentionné à l'article R. 861-22 peut être
remboursée selon un échéancier
établi par l'organisme qui a émis l'avis des sommes à
payer.
Article R861-26
La décision de remise ou de
réduction de dette éteint la créance ou fraction de créance
correspondante de l'organisme qui a
émis l'avis des sommes à payer à l'encontre du
débiteur. Si cette créance est
consécutive au retrait ou à l'annulation contentieuse de la
décision d'attribution de la
protection complémentaire en matière de santé, les versements
effectués au titre du a de l'article
L. 862-2, ainsi que les déductions antérieurement
déclarées par l'organisme en
application du 2° du I de l'article R. 862-11, se rapportant à
la personne et aux périodes
concernées, restent acquis à l'organisme concerné.
Chapitre 2 :
Dispositions relatives à l'organisation et à la
gestion du fonds de
financement de la protection
complémentaire de
la couverture universelle du risque maladie
Section 1 :
Dispositions relatives à l'organisation et à la
gestion du fonds de
financement de la protection
complémentaire de
la couverture universelle du risque maladie
Sous-section 1 :
Dispositions relatives à l'organisation et à la
gestion budgétaire
et comptable du fonds de financement de la
protection
complémentaire de la couverture universelle du
risque maladie
Article R862-1
Le fonds de financement de la
protection complémentaire de la couverture universelle du
risque maladie est placé sous la
tutelle du ministre chargé de la sécurité sociale et du
ministre chargé du budget.
Article R862-2
Le conseil d'administration du fonds
de financement de la protection complémentaire de la
couverture universelle du risque
maladie comprend sept membres :
1° Le président ;
2° Trois représentants du ministre
chargé de la sécurité sociale ;
3° Deux représentants du ministre
chargé du budget et un représentant du ministre chargé
de l'économie.
Le président est nommé, pour une
période de cinq ans renouvelable, par décret pris sur
proposition du ministre chargé de la
sécurité sociale. Les autres membres du conseil
d'administration sont nommés pour la
même durée, renouvelable, par arrêté conjoint du
ministre chargé de la sécurité
sociale et du ministre chargé du budget.
Les fonctions de président et
administrateur sont exercées à titre gratuit. Elles ouvrent
droit aux indemnités et frais de
déplacement et de séjour dans les conditions prévues par
le décret n° 90-437 du 28 mai 1990
modifié fixant les conditions et les modalités de
règlement des frais occasionnés par
les déplacements des personnels civils sur le
territoire métropolitain de la
France lorsqu'ils sont à la charge des budgets de l'Etat, des
établissements publics nationaux à
caractère administratif et de certains organismes
subventionnés.
Article R862-3
Le conseil d'administration se
réunit au moins deux fois par an sur convocation de son
président. La convocation est de
droit lorsqu'elle est demandée par l'un des ministres
chargés de la tutelle de
l'établissement.
Les délibérations du conseil
d'administration sont adoptées à la majorité simple des
membres présents.
En cas de partage égal des voix au
sein du conseil d'administration, la voix du président
est prépondérante.
Le directeur, le membre du corps du
contrôle général économique et financier et l'agent
comptable assistent avec voix
consultative aux délibérations du conseil.
Article R862-4
Le conseil d'administration a pour
rôle :
1° D'adopter le budget du fonds de
la protection complémentaire de la couverture
universelle du risque maladie ;
2° D'approuver le compte financier
et le rapport annuel d'activité ;
3° De proposer au Gouvernement
toutes mesures tendant à maintenir l'équilibre financier
du fonds ;
4° D'accepter les dons et legs ;
5° D'autoriser le directeur à passer
les conventions prévues à l'article R. 862-11, qui lui
sont soumises par celui-ci.
Les procès-verbaux des séances du
conseil d'administration sont communiqués au
ministre chargé de la sécurité
sociale et au ministre chargé du budget dans les quinze
jours qui suivent la réunion du
conseil.
Article R862-5
Les délibérations du conseil
d'administration portant sur les 1° et 2° de l'article R. 862-4 ne
sont exécutoires qu'après avoir été
approuvées par le ministre chargé de la sécurité
sociale et le ministre chargé du
budget.
Les autres délibérations sont
exécutoires à l'expiration du délai de vingt jours suivant la
date de réception des
procès-verbaux, par les ministres de tutelle à moins qu'ils n'aient
fait
connaître, dans ce délai, leur refus
d'approuver ces délibérations.
Les ministres de tutelle peuvent,
par décision notifiée avant l'expiration du délai, décider
de renouveler celui-ci pour une
durée de vingt jours, qui court à compter de la date de
notification de la décision de
renouvellement.
Article R862-6
Le conseil d'administration est
assisté d'un conseil de surveillance dont les membres sont
désignés pour une durée de cinq ans.
Ce conseil de surveillance est composé de trente
membres comprenant :
1° Trois membres de l'Assemblée
nationale et trois membres du Sénat ;
2° Huit représentants des
organisations oeuvrant dans le domaine économique et social
en faveur des populations les plus
démunies, désignés par le ministre chargé de la
sécurité sociale et choisis
notamment au sein d'organismes exerçant une action sanitaire
ou sociale ;
3° Six représentants des régimes
obligatoires d'assurance maladie :
a) Deux membres du conseil
d'administration de la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés,
dont le président ou son représentant ;
b) Deux membres du conseil
d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie
et maternité des travailleurs non
salariés, dont le président ou son représentant ;
c) Deux membres du conseil
d'administration de la Caisse centrale de mutualité sociale
agricole, dont le président ou son
représentant.
4° Dix représentants des organismes
de protection sociale complémentaire, à raison de :
a) Cinq représentants des organismes
mutualistes, dont trois désignés par la Fédération
nationale de la mutualité française,
un désigné par la Fédération des mutuelles de France
et un désigné par la Fédération
nationale interprofessionnelle des mutuelles ;
b) Trois représentants des
entreprises d'assurance ;
1. Deux représentants de la
Fédération française des sociétés d'assurance ;
2. Un représentant du groupement des
entreprises mutuelles d'assurance ;
c) Deux représentants désignés par
le centre technique des institutions de prévoyance.
Un représentant du ministre chargé
des affaires sociales, un représentant du ministre
chargé du budget et un représentant
du ministre chargé de l'agriculture assistent aux
réunions du conseil de surveillance.
Article R862-7
Le président du conseil de
surveillance est nommé par le ministre chargé de la sécurité
sociale parmi les parlementaires qui
en sont membres.
Les fonctions de président et de
membre du conseil de surveillance sont exercées à titre
gratuit. Les frais de déplacement
sont remboursés dans les conditions prévues par le
décret n° 90-437 du 28 mai 1990
fixant les conditions et les modalités de règlement des
frais occasionnés par les
déplacements des personnels civils sur le territoire métropolitain
de la France lorsqu'ils sont à la
charge des budgets de l'Etat, des établissements publics
nationaux à caractère administratif
et de certains organismes subventionnés.
Article R862-8
Le conseil de surveillance se réunit
au moins deux fois par an sur convocation de son
président. La convocation est de
droit lorsqu'elle est demandée par l'un des ministres
chargés de la tutelle de
l'établissement ou par la majorité des membres du conseil.
Le conseil de surveillance est
chargé d'assister le conseil d'administration dans la
définition des orientations du
fonds. Il donne son avis sur le rapport annuel d'activité du
fonds. Le conseil d'administration
peut le consulter sur toute question.
Il concourt au suivi et à l'analyse
de la mise en oeuvre de la couverture maladie
universelle dans ses aspects
financier, sanitaire et social. Il établit à cet effet un rapport
annuel transmis au conseil
d'administration du fonds et au Parlement.
Article R862-9
Le fonds de financement de la
protection complémentaire de la couverture universelle du
risque maladie est dirigé par un
directeur, nommé par arrêté conjoint des ministres
chargés de la sécurité sociale et du
budget.
En cas de vacance provisoire de
l'emploi de directeur ou d'empêchement de celui-ci, ses
fonctions sont exercées par un agent
de l'établissement nommé par arrêté conjoint du
ministre chargé de la sécurité
sociale et du ministre chargé du budget.
Le directeur dirige l'établissement
et est responsable de son bon fonctionnement. Il exerce
toutes les compétences qui ne sont
pas attribuées à une autre autorité, et notamment :
1° Il prépare et exécute les
délibérations du conseil d'administration, auquel il rend compte
de sa gestion ;
2° Il représente l'établissement en
justice et dans tous les actes de la vie civile ;
3° Il prépare le budget et l'exécute
;
4° Il est ordonnateur des dépenses
et des recettes du fonds ;
5° Il recrute le personnel de
l'établissement ;
6° Il exerce l'autorité hiérarchique
sur le personnel ;
7° Il conclut au nom du fonds les
marchés publics et les contrats ;
8° Il prépare les conventions
prévues à l'article R. 862-11 et les signe après y avoir été
autorisé par le conseil
d'administration dans les conditions prévues au 5° du premier
alinéa de l'article R. 862-4 ;
9° Il organise les contrôles visés à
l'article R. 862-13 ;
10° Il assure le secrétariat du
conseil d'administration et du conseil de surveillance.
Article R862-10
Les opérations financières et
comptables de l'établissement sont effectuées conformément
aux dispositions du décret n°
53-1227 du 10 décembre 1953 modifié relatif à la
réglementation comptable applicable
aux établissements publics nationaux à caractère
administratif et du décret n°
62-1587 du 29 décembre 1962 modifié portant règlement
général sur la comptabilité
publique. Les disponibilités de l'établissement sont déposées
auprès d'un comptable du Trésor.
L'agent comptable du fonds est nommé
par arrêté conjoint des ministres chargés de la
sécurité sociale et du budget.
Des régies de recettes et d'avances
peuvent être instituées conformément aux
dispositions du décret n° 92-681 du
20 juillet 1992 relatif aux régies de recettes et aux
régies d'avances des organismes
publics.
Le fonds est soumis au contrôle
financier de l'Etat dans les conditions prévues par le
décret du 25 octobre 1935 organisant
le contrôle financier des offices et des
établissements publics autonomes de
l'Etat.
Sous-section 2 :
Dispositions relatives aux opérations
financières
exécutées par le fonds de financement de la
protection
complémentaire de la couverture universelle du
risque maladie
Article R862-11
I. - Le fonds reçoit chaque
trimestre des organismes mentionnés au I de l'article L. 862-4
une copie du document déclaratif
défini par arrêté du ministre chargé de la sécurité
sociale, transmis aux organismes
chargés du recouvrement des cotisations du régime
général mentionnés à l'article L.
862-5, qui comporte notamment :
1° L'assiette et le montant de la
contribution due par chaque organisme mentionné au I de
l'article L. 862-4 ;
2° Le nombre de personnes
bénéficiant, au titre de cet organisme, le dernier jour du
deuxième mois de chaque trimestre
civil, de la prise en charge des dépenses
mentionnées à l'article L. 861-3 par
application des dispositions du b de l'article L. 861-4 et
le montant global de la déduction
prévue à la première phrase du III de l'article L. 862-4 au
titre de cette prise en charge ;
3° Le nombre de personnes ouvrant
droit, au bénéfice de cet organisme, le dernier jour du
deuxième mois de chaque trimestre
civil, au crédit d'impôt mentionné à l'article L. 863-1 et
le montant global de la déduction
prévue à la deuxième phrase du III de l'article L. 862-4
au titre de ce crédit d'impôt.
II. - Les modalités de versement des
dépenses prévues au a de l'article L. 862-2,
notamment les montants et les dates
de versement par le fonds aux organismes de
sécurité sociale des acomptes
représentatifs des prévisions de dépenses et de recettes
prévues au a et au b de l'article L.
862-3 ainsi que les pièces ou états justificatifs à
produire sont déterminés par des
conventions signées respectivement entre :
a) Le fonds et les organismes de
sécurité sociale bénéficiaires des versements visés au a
de l'article L. 862-2 ;
b) Le fonds et l'Agence centrale des
organismes de sécurité sociale ;
c) Le fonds et l'Etat.
III. - Le montant de la dotation
globale prévue au c de l'article L. 862-3 ainsi que sa
répartition entre les régimes
d'assurance maladie dans les conditions prévues à l'article L.
174-2 sont fixés, chaque année, par
arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et
du budget.
Ce montant ne peut excéder, au titre
de l'exercice considéré, le montant total des
déductions opérées par les
organismes mentionnés au I de l'article L. 862-4 au titre du
crédit d'impôt mentionné à l'article
L. 863-1. Dans le cas contraire, la différence entre le
montant de la dotation versée et les
déductions opérées donne lieu à une régularisation
qui intervient dans l'arrêté pris au
titre de l'année suivante.
La dotation est versée au fonds par
la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés pour le compte
de l'ensemble des régimes d'assurance maladie dans
des conditions prévues par
convention entre le fonds, cette caisse et l'Agence centrale des
organismes de sécurité sociale.
Article R862-12
I. - Pour l'application du c et du d
de l'article L. 862-7, le fonds reçoit des organismes visés
au I de l'article L. 862-4 ou des
associations prévues à l'article L. 862-8 et des organismes
de sécurité sociale un état
retraçant, d'une part, le montant total des prestations servies en
application respectivement du b et
du a de l'article L. 861-4 au cours de l'année civile de
référence, d'autre part, le montant
de la prise en charge de chacun des éléments suivants
:
1° La participation de l'assuré aux
tarifs de responsabilité des organismes de sécurité
sociale pour les prestations
suivantes couvertes par les régimes obligatoires :
a) Les honoraires médicaux, les
honoraires dentaires et les honoraires des auxiliaires
médicaux ;
b) Les médicaments et les
dispositifs médicaux à usage individuel ;
c) Les frais d'analyse de biologie
médicale ;
d) Les frais de transport ;
2° Le forfait journalier prévu à
l'article L. 174-4 ;
3° Les frais exposés, en sus des
tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires
prothétiques, les soins d'orthopédie
dentofaciale ainsi que pour chacun des dispositifs
médicaux à usage individuel
mentionnés au 3° de l'article L. 861-3, en distinguant
l'optique.
Ces documents sont envoyés au fonds
au plus tard le 30 avril de l'année civile suivante.
En outre, le fonds peut demander à
tout moment à recevoir certaines des données visées
aux 1° à 3° du premier alinéa
ci-dessus.
II. - Pour l'application du d de
l'article L. 862-7, le fonds reçoit des organismes de sécurité
sociale un état retraçant notamment
:
1° Le nombre de personnes ayant
bénéficié d'une décision d'attribution au titre de la
protection complémentaire au cours
de l'année civile de référence et ayant choisi l'option
prévue au a de l'article L. 861-4 ;
2° Le nombre de personnes
bénéficiant, le dernier jour du deuxième mois de chaque
trimestre civil, de la prise en
charge des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 au titre
des dispositions du a de l'article
L. 861-4.
Cet état est envoyé au fonds au plus
tard le 30 avril de l'année civile suivante. En outre, le
fonds peut à tout moment demander à
recevoir certaines des données visées aux 1° et 2°
du premier alinéa ci-dessus.
III. - Les organismes mentionnés à
l'article L. 863-2 sont tenus de communiquer au fonds
mentionné à l'article L. 862-1, sur
sa demande, tous renseignements nécessaires à
l'élaboration du rapport pris pour
l'application de l'article L. 863-5 et tous renseignements
statistiques relatifs aux
bénéficiaires du droit à déduction prévu à l'article L. 863-2.
Les organismes de sécurité sociale
communiquent au fonds le nombre de personnes
auxquelles elles ont attribué le
droit à déduction prévu à l'article L. 863-2, leur répartition
selon les tranches d'âge mentionnées
au troisième alinéa de l'article L. 863-1 et leur
répartition géographique.
Le fonds transmet, à sa demande, les
éléments mentionnés aux deux alinéas précédents
au ministre chargé de la sécurité
sociale.
Article R862-12-1
Pour l'application du troisième
alinéa (2°) de l'article R. 862-11 et du troisième alinéa (2°)
du II de l'article R. 862-12, chaque
enfant mineur en résidence alternée au domicile de
chacun de ses parents considéré à la
charge réelle et continue de ses deux parents en
application de l'avant-dernier
alinéa de l'article R. 861-2 est compté pour un
demi-bénéficiaire dans chacun des
deux foyers au titre duquel il bénéficie, le cas échéant,
de la prise en charge des dépenses
mentionnées à l'article L. 861-3.
Article R862-13
Le fonds procède aux contrôles
prévus au a de l'article L. 862-7 et au dernier alinéa de
l'article L. 862-8.
Pour le contrôle des dépenses
mentionnées au a de l'article L. 862-2, les organismes de
sécurité sociale tiennent à la
disposition du fonds les pièces justificatives de leur demande
de versement, et notamment, pour la
période s'y rapportant, d'une part le montant total
des prestations servies, d'autre
part les pièces justificatives de la prise en charge des
bénéficiaires, mentionnant les dates
d'entrée et le cas échéant de sortie du dispositif, ainsi
que le montant des prestations
servies pour chacun de ces bénéficiaires.
Pour le contrôle des dépenses
mentionnées au b de l'article L. 862-2 et des déductions
effectuées en application du III de
l'article L. 862-4, les organismes mentionnés au I de
l'article L. 862-4, ou les
associations prévues à l'article L. 862-8, tiennent à la disposition
du fonds les pièces justificatives
de leur demande de remboursement et des déductions
opérées en application du III de
l'article L. 862-4. Ces pièces justificatives doivent
permettre d'apprécier notamment :
1° Pour les dispositifs prévus aux
articles L. 861-3 et L. 863-1 :
a) Le nombre de bénéficiaires, au
dernier jour du deuxième mois de chaque trimestre civil,
de chacun des dispositifs ;
b) Pour chaque bénéficiaire, les
dates d'entrée et, le cas échéant, de sortie de ces
dispositifs ;
2° Pour le dispositif prévu à
l'article L. 863-1, la répartition des bénéficiaires selon les
tranches d'âge mentionnées au
troisième alinéa de cet article.
Le délai de conservation des pièces
justificatives est de trois ans.
Section 2 :
Dispositions relatives aux associations prévues à
l'article L. 862-8
Article R862-14
Les associations mentionnées à
l'article L. 862-8 ont pour membres les organismes
mentionnés au I de l'article L.
862-4, quelle que soit la localisation de leur siège.
Article R862-15
Ne peuvent être élues dirigeantes
d'une association :
1° Les personnes de nationalité
française condamnées à une peine qui fait obstacle à leur
inscription sur les listes
électorales ;
2° Les personnes de nationalité
étrangère condamnées à une peine qui, lorsqu'elle est
prononcée contre un citoyen
français, fait obstacle à son inscription sur les listes
électorales.
Les administrateurs des organismes
chargés du recouvrement des cotisations du régime
général de sécurité sociale ne
peuvent être désignés comme dirigeants d'une association.
Article R862-16
Les statuts de l'association doivent
obligatoirement préciser :
1° La période minimale d'adhésion à
l'association qui ne peut être inférieure à une année
civile ;
2° La durée minimale de préavis
applicable à tout membre souhaitant quitter l'association
et qui ne peut être inférieure à
trois mois ;
3° La date à laquelle les membres
adressent à l'association les éléments déclaratifs
nécessaires à l'établissement de la
contribution et effectuent le versement de la
contribution due ;
4° Le délai dans lequel
l'association verse aux membres les montants recueillis auprès du
fonds.
Article R862-17
L'agrément des associations est
prononcé, pour une durée de cinq ans renouvelable, par
le préfet de région du siège de
l'association sur proposition du directeur régional des
affaires sanitaires et sociales.
Les associations doivent déposer
auprès de la direction régionale des affaires sanitaires et
sociales du siège de l'association,
en vue de leur agrément, un dossier comportant :
a) Une copie à jour des statuts ;
b) Une liste des membres de
l'association ;
c) Un état des moyens susceptibles
d'être mis en oeuvre pour réaliser leurs missions.
Article R862-18
Les associations dûment agréées
doivent notifier leur existence et leur composition à
l'organisme chargé du recouvrement
des cotisations du régime général de sécurité sociale
territorialement compétent et
l'informer de toute modification de leur composition.
Article R862-19
L'association adresse à l'organisme
chargé du recouvrement des cotisations du régime
général de sécurité sociale
territorialement compétent, à l'appui du versement de la
contribution prévue à l'article L.
862-4 et à l'échéance fixée à l'article L. 862-5, un
document déclaratif défini par
arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale qui
comporte notamment, pour chacun de
ses membres, les éléments mentionnés aux 1° à 3°
du I de l'article R. 862-11.
L'association adresse, à l'appui de
la demande de remboursement prévue à l'article L.
862-6, et pour l'application de
l'article R. 862-11, au fonds mentionné à l'article L. 862-1 le
document visé à l'alinéa précédent.
Article R862-20
L'organisme compétent pour le
recouvrement de la contribution, au sens du premier alinéa
de l'article L. 862-5, est
l'organisme du siège de l'association, quelle que soit la
domiciliation de ses membres.
Cet organisme peut être assisté, en
tant que de besoin, par les organismes de
recouvrement du ressort territorial
correspondant à la domiciliation des membres de
l'association.
Chapitre 3 :
Dispositions relatives au crédit d'impôt au titre des
contrats
d'assurance complémentaire de santé individuels.
Article R863-1
L'autorité administrative mentionnée
au premier alinéa de l'article L. 863-3 est celle
mentionnée au II de l'article R.
861-16.
Les modalités d'attribution du droit
à déduction prévu à l'article L. 863-2 sont celles
prévues à l'article R. 861-16, à
l'exception :
1° De la deuxième phrase du premier
alinéa du I ;
2° Du deuxième alinéa du II.
Sauf dans le cas prévu à l'article
R. 863-4, le renouvellement du droit à déduction prévu à
l'article L. 863-2 est demandé au
moins deux mois et au plus quatre mois avant l'échéance
de la période définie au premier
alinéa de l'article R. 863-3. Dans le cas où le bénéficiaire
n'a plus en sa possession
l'attestation prévue au deuxième alinéa de l'article R. 863-3, il
fournit les nom et adresse du ou des
organismes auprès desquels il a été fait application
de son droit à déduction.
La Caisse d'assurance maladie
délivre une attestation de droit à déduction prévu à l'article
L. 863-2 à chaque bénéficiaire âgé
de seize ans révolus. En cas de perte ou de vol, la
caisse dont relève le bénéficiaire
lui remet, sur sa demande, un duplicata sur présentation
d'une déclaration sur l'honneur de
perte ou de vol. L'attestation et le duplicata sont
conformes à un modèle défini par
arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du
ministre chargé de l'agriculture.
Article R863-2
Le bénéficiaire du droit à déduction
prévu à l'article L. 863-2 dispose d'un délai de six mois
à compter de la date de la décision
d'attribution de droit pour faire valoir son droit auprès
d'une mutuelle, d'une entreprise
régie par le code des assurances ou d'une institution de
prévoyance. Il remet à celle-ci
l'attestation ou le duplicata délivré par la Caisse
d'assurance maladie.
Article R863-3
Le droit à déduction prévu à
l'article L. 863-2 est ouvert pour un an à compter de la date
d'effet du contrat souscrit auprès
d'une mutuelle, d'une entreprise régie par le code des
assurances ou d'une institution de
prévoyance, choisie par le bénéficiaire. Toutefois, si
celui-ci est couvert par un contrat
d'assurance complémentaire de santé individuel à la
date de remise de l'attestation, le
droit à déduction prend effet à cette date.
L'organisme mentionné à l'article L.
863-2 délivre au souscripteur une attestation de la
date d'effet du droit à déduction de
chacun des bénéficiaires.
Il bénéficie à compter de cette date
et pour la même durée du crédit d'impôt mentionné à
l'article L. 863-1.
En cas de suspension par l'organisme
du versement des prestations prévues au contrat,
notamment en cas de non-paiement à
l'échéance par le souscripteur de la prime ou de la
cotisation, le bénéfice du crédit
d'impôt est suspendu.
Article R863-4
Si le contrat prend fin au cours de
la période définie au premier alinéa de l'article R. 863-3,
il est mis fin au droit à déduction.
L'organisme auprès duquel ce contrat a été souscrit
remet au bénéficiaire une
attestation indiquant la liste des personnes couvertes par le
contrat et précisant la date à
laquelle ce contrat a pris fin. Le bénéficiaire fournit cette
attestation à l'appui de sa nouvelle
demande de droit à déduction.
Article R863-5
Lorsque le droit à déduction prévu à
l'article L. 863-2 s'exerce dans le cadre de plusieurs
contrats souscrits par des personnes
différentes d'un même foyer, au sens de l'article L.
861-1 :
1° La demande de renouvellement est
déposée, pour l'ensemble des personnes
composant le foyer, au moins deux
mois et au plus quatre mois avant l'échéance du droit
à déduction ;
2° Une appréciation anticipée des
ressources ne peut être demandée, en application de
l'article R. 863-4, que si tous ces
contrats ont pris fin ;
3° Si l'une des personnes n'est plus
couverte, pour des raisons indépendantes de sa
volonté, par son contrat, sans que
tous les autres contrats aient pris fin et alors que la
période du droit à déduction n'est
pas expirée, l'organisme auprès duquel le contrat a été
souscrit lui remet, à sa demande,
l'attestation mentionnée au dernier alinéa de l'article R.
863-1 et une attestation indiquant
la durée pendant laquelle elle a exercé son droit à
déduction. L'intéressé remet ces
deux attestations à l'organisme auprès duquel il souscrit
un nouveau contrat.
Article R863-6
En cas de naissance ou d'adoption ou
d'arrivée d'un enfant mineur à charge dans un foyer
bénéficiaire du droit à déduction
prévu à l'article L. 863-2, l'enfant donne droit, pour la
période de droit restant à courir, à
la déduction prévue à l'article L. 863-2 pour le
souscripteur du contrat et au crédit
d'impôt prévu à l'article L. 863-1 pour l'organisme
auprès duquel le contrat a été
souscrit.
Lorsque le bénéficiaire du droit à
déduction cesse de résider en France dans les
conditions fixées à l'article L.
861-1, il est tenu d'en informer l'organisme auprès duquel il a
fait valoir son droit. Le bénéfice
de la déduction et du crédit d'impôt est interrompu.