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CODES
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Section 2
Qualité des soins
Article 12
L'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase
ainsi rédigée :
« Les consultations médicales sont également données dans les maisons médicales.
»
Article 13
I. - L'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées :
« Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent associer à ces
contrats, si elles le jugent nécessaire et après accord avec les réseaux des
professionnels de santé concernés, des mutuelles régies par le code de la
mutualité, des institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité
sociale, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie
complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la
Moselle ou des entreprises régies par le code des assurances. Les conseils
nationaux de l'ordre des professions concernées sont consultés pour avis sur les
dispositions relatives à la déontologie figurant dans ces accords. » ;
2° Au cinquième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur
d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, », sont remplacés par
les mots : « le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie » ;
3° Le cinquième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Lorsque ces contrats portent sur des domaines mentionnés dans les conventions
nationales mentionnées à l'article L. 162-14-1, ils doivent être conformes aux
objectifs fixés par ces conventions. »
II. - Le chapitre III du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de
la santé publique est complété par un article L. 6113-12 ainsi rédigé :
« Art. L. 6113-12. - Des accords-cadres peuvent être conclus entre les ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie et les fédérations nationales représentatives des
établissements de santé en vue d'améliorer les pratiques hospitalières. Un
décret fixe notamment les conditions de la participation des professionnels de
santé à la négociation de ces accords et les conditions dans lesquelles ces
accords comportent des objectifs quantifiés, peuvent prévoir un reversement aux
établissements de santé d'une partie des dépenses évitées par la mise en oeuvre
de l'accord et peuvent être rendus opposables.
« Des accords peuvent être conclus sur les mêmes sujets, à l'échelon local, par
l'agence régionale de l'hospitalisation et un établissement de santé. Lorsque
ces accords fixent des objectifs relatifs aux prescriptions hospitalières
exécutées par des professionnels de santé exerçant en ville, ils sont également
signés par l'union régionale des caisses d'assurance maladie.
« Les conseils de l'ordre des professions concernées sont consultés sur les
dispositions des accords relatives à la déontologie de ces professions. »
III. - Après le premier alinéa de l'article L. 6114-3 du même code, il est
inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ils intègrent les objectifs médicalisés d'évolution des pratiques, en
particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l'article L.
6113-12. »
IV. - Dans le a de l'article L. 6412-8 du même code, le mot : « deuxième » est
remplacé par le mot : « troisième ».
Article 14
Après l'article L. 4133-1 du code de la santé publique, il est inséré un article
L. 4133-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 4133-1-1. - L'évaluation individuelle des pratiques professionnelles
constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les
médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les médecins mentionnés à
l'article L. 6155-1 et les médecins exerçant dans les établissements de santé
privés.
« Il est satisfait à cette obligation par la participation du médecin à un des
dispositifs prévus à l'article L. 1414-3-1 ou à un des dispositifs agréés dans
des conditions fixées par décret.
« Le non-respect par un médecin de l'obligation lui incombant au titre du
présent article l'expose aux sanctions prévues par les articles L. 145-1 et
suivants du code de la sécurité sociale. Préalablement au dépôt de la requête,
le médecin est informé des faits qui lui sont reprochés. A compter de cette
notification, le médecin dispose d'un délai d'un mois pour faire connaître ses
observations et pour s'engager à participer à une action d'évaluation et
d'amélioration de la qualité de sa pratique professionnelle dans un délai de six
mois. Les poursuites sont suspendues et, le cas échéant, abandonnées s'il est
constaté que le médecin a respecté son engagement.
« Un décret fixe les modalités d'application du présent article. »
Article 15
Le chapitre II du titre IV du livre Ier de la première partie du code de la
santé publique est complété par une section 7 ainsi rédigée :
« Section 7
« Observatoire des risques médicaux
« Art. L. 1142-29. - Les données relatives aux accidents médicaux, affections
iatrogènes et infections nosocomiales et à leur indemnisation sont communiquées
par les assureurs des professionnels et organismes de santé mentionnés à
l'article L. 1142-2, par les établissements chargés de leur propre assurance,
par les commissions nationale et régionales prévues aux articles L. 1142-10 et
L. 1142-5, à une commission rattachée à l'Office national d'indemnisation des
accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Le
recueil et l'analyse des données qui lui sont transmises peuvent être délégués
et font l'objet, sous son contrôle, d'une publication périodique. Cette
commission prend toutes dispositions pour garantir la confidentialité des
informations recueillies. Un arrêté des ministres chargés de la santé, de la
sécurité sociale et de l'économie précise les modalités d'application du présent
article. »
Article 16
I. - Après l'article L. 1414-3-2 du même code, il est inséré un article L.
1414-3-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 1414-3-3. - Au titre de sa mission d'accréditation des médecins
exerçant en établissements de santé, la Haute Autorité de santé est chargée :
« 1° De recueillir auprès des médecins ou des équipes médicales qui demandent à
être accrédités les déclarations des événements considérés comme porteurs de
risques médicaux et de procéder à leur analyse ;
« 2° D'élaborer avec les professionnels et les organismes concernés, selon des
méthodes scientifiquement reconnues, ou de valider des référentiels de qualité
des soins et des pratiques professionnelles fondés sur des critères multiples ;
« 3° De diffuser ces référentiels et de favoriser leur utilisation par tous
moyens appropriés ;
« 4° D'organiser la procédure d'accréditation des médecins ou des équipes
médicales au regard des référentiels de qualité des soins et des pratiques
professionnelles ;
« 5° De veiller, par tout moyen approprié, à la validation des méthodes et à la
cohérence des initiatives relatives à l'amélioration de la qualité dans le
domaine de la prise en charge des patients. »
II. - Le titre III du livre Ier de la quatrième partie du même code est complété
par un chapitre V ainsi rédigé :
« Chapitre V
« Accréditation de la qualité
de la pratique professionnelle
« Art. L. 4135-1. - Les médecins ou les équipes médicales d'une même spécialité
exerçant en établissements de santé peuvent demander à ce que la qualité de leur
pratique professionnelle soit accréditée dans les conditions mentionnées à
l'article L. 1414-3-3. L'accréditation est valable pour une durée de quatre ans.
Les résultats de la procédure d'accréditation sont publics. Les médecins et les
équipes médicales engagés dans la procédure d'accréditation ou accrédités
transmettent à la Haute Autorité de santé les informations nécessaires à
l'analyse des événements médicaux indésirables.
« Un décret précise les conditions de mise en oeuvre du présent article et
notamment les conditions dans lesquelles la demande d'accréditation peut être
réservée aux médecins exerçant certaines spécialités particulièrement exposées
au risque professionnel. »
III. - Les médecins soumis à l'obligation d'assurance mentionnée à l'article L.
1142-2 du code de la santé publique, qui exercent les spécialités mentionnées au
deuxième alinéa de l'article L. 4135-1 du même code et qui sont accrédités ou
engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation, peuvent
bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance dont le montant est
fixé, en fonction des spécialités et des conditions d'exercice, par décret.
Cette aide est à la charge de la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés.
A titre transitoire et pendant une durée de trois ans, les médecins engagés dans
une procédure d'accréditation peuvent également bénéficier de l'aide mentionnée
ci-dessus. S'ils renoncent à demander l'accréditation ou si elle leur est
refusée, les médecins qui ont perçu l'aide mentionnée à l'alinéa précédent sont
tenus de la rembourser.
Article 17
Après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un
article L. 162-4-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-4-2. - La prise en charge, par l'assurance maladie, de soins ou
traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné, dont la liste est
fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale,
est soumise aux modalités prévues par l'article L. 324-1 et est subordonnée à
l'obligation faite au patient d'indiquer au médecin traitant, à chaque
prescription, le nom du pharmacien qui sera chargé de la délivrance et à
l'obligation faite au médecin de mentionner ce nom sur la prescription, qui doit
alors être exécutée par le pharmacien concerné pour ouvrir droit à la prise en
charge.
« L'arrêté mentionné à l'alinéa précédent précise les soins ou traitements dont
la prescription peut être antérieure à l'établissement du protocole prévu à
l'article L. 324-1. »
Article 18
L'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le troisième alinéa est complété par les mots : « ainsi que sur leur adhésion
aux contrats prévus aux articles L. 162-12-18, L. 162-12-20 et L. 183-1-1, et
leur participation à la formation continue, à la coordination des soins et à la
démarche d'évaluation de la qualité professionnelle prévue à l'article L.
4133-1-1 du code de la santé publique. Ils fournissent également tous éléments
d'information sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés et toutes
informations utiles à la bonne orientation du patient dans le système de soins »
;
2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en
coordonnant leurs actions, en veillant à mettre en commun par voie, le cas
échéant, de conventions les moyens nécessaires, et en l'évaluant chaque année
avec le concours de représentants des familles et des usagers. »
Article 19
Le chapitre IV du titre Ier du livre III du code de la sécurité sociale est
ainsi rédigé :
« Chapitre IV
« Dispositions relatives aux soins pris en charge
par l'assurance maladie
« Art. L. 314-1. - Lorsqu'elles reçoivent les documents établis pour l'ouverture
du droit aux prestations de l'assurance maladie, les caisses, avec l'appui des
services médicaux de chacun des régimes d'assurance maladie obligatoire, dans le
respect du secret professionnel et médical, vérifient :
« 1° Que l'ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge
est rempli, notamment les exigences prévues aux articles L. 162-4, L. 162-4-l,
L. 161-36-2, L. 315-2, L. 322-3 et L. 324-1 ;
« 2° Que les actes pratiqués ou les traitements prescrits :
« a) N'excèdent pas les limites et indications prévues par les listes
mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ;
« b) Respectent les recommandations de bonne pratique cliniques et les
références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 ;
« 3° Que les dépenses présentées au remboursement ne méconnaissent pas les
engagements conventionnels ou le règlement arbitral, les engagements prévus dans
les contrats souscrits en application des articles L. 162-12-18, L. 162-12-20,
L. 183-1-1 et les accords prévus à l'article L. 162-12-17.
« Les assurés sociaux et les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou
prestations, ou délivré les produits sont tenus, le cas échéant, de fournir à la
caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires aux
vérifications mentionnées ci-dessus.
« Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci
apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de
santé dans l'inobservation des règles prévues au présent article. En fonction de
cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des
procédures prévues au présent code, et notamment celles mentionnées aux articles
L. 162-1-14, L. 162-1-15 et L. 315-2. Si l'irrégularité est imputable à l'assuré
ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en
charge des frais. »
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