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CODES
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Section 3
Recours aux soins
Article 20
I. - L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par un II
ainsi rédigé :
« II. - L'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour
chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un
médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion
des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré
acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale.
Cette participation se cumule avec celle mentionnée au I. Son montant est fixé,
dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union
nationale des caisses d'assurance maladie conformément à la procédure fixée au
I.
« Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par
chaque bénéficiaire au titre d'une année civile.
« Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même
professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations
forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum
fixé par décret.
« Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l'assuré bénéficie de
la dispense d'avance des frais, la participation forfaitaire peut être versée
directement par l'assuré à la caisse d'assurance maladie ou être récupérée par
elle auprès de l'assuré sur les prestations à venir. Il peut être dérogé aux
dispositions de l'article L. 133-3. »
II. - L'article L. 322-4 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 322-4. - La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L.
322-2 n'est pas exigée pour ses ayants droit mineurs ainsi que pour les
bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à
l'article L. 861-1. »
III. - Au I de l'article L. 325-1 du même code, après les mots : « de l'article
L. 322-2 », sont insérés les mots : « à l'exception de celle mentionnée au II de
cet article ».
IV. - L'article L. 432-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions du II de l'article L. 322-2 sont applicables aux
bénéficiaires du présent livre. »
V. - Jusqu'à l'intervention de la décision de l'Union nationale des caisses
d'assurance maladie prévue au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité
sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, le montant de la
participation mentionnée audit II est fixé par décret.
Article 21
I. - Après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un
article L. 162-4-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-4-3. - Les médecins peuvent, à l'occasion des soins qu'ils
délivrent et sous les conditions prévues au II de l'article L. 161-31, consulter
les données issues des procédures de remboursement ou de prise en charge qui
sont détenues par l'organisme dont relève chaque bénéficiaire de l'assurance
maladie. Dans ce cas, ils en informent préalablement le patient. Le bénéficiaire
des soins donne son accord à cet accès en permettant au médecin d'utiliser, à
cet effet, la carte mentionnée à l'article L. 161-31.
« Le relevé des données mis à la disposition du médecin contient les
informations nécessaires à l'identification des actes, produits ou prestations
pris en charge pour les soins délivrés en ville ou en établissement de santé, au
regard notamment des listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 165-1 et L.
162-17. Il comporte également le code prévu pour les identifier dans ces listes,
le niveau de prise en charge et, pour les patients atteints d'une affection de
longue durée, les éléments constitutifs du protocole de soins mentionné au
septième alinéa de l'article L. 324-1. Il ne contient aucune information
relative à l'identification des professionnels de santé prescripteurs.
« Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés et du Conseil national de l'ordre des médecins,
détermine les modalités d'application du présent article. »
II. - La première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code est complétée
par les mots : « qui comporte une photographie de celui-ci ».
III. - Les dispositions prévues par le II entrent en vigueur à compter du
prochain renouvellement de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 du même
code.
IV. - Après la première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code, sont
insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Cette carte est valable partout en France et tout au long de la vie de son
titulaire, sous réserve que la personne bénéficie de prestations au titre d'un
régime d'assurance maladie et des mises à jour concernant un changement de
régime ou des conditions de prise en charge. Elle est délivrée gratuitement.
« En cas de vol, perte ou dysfonctionnement, la carte est remplacée par
l'organisme d'affiliation de l'assuré. »
V. - 1. Le II du même article est ainsi rédigé :
« II. - Cette carte électronique comporte un volet d'urgence destiné à recevoir
les informations nécessaires aux interventions urgentes. Les professionnels de
santé peuvent porter sur le volet, avec le consentement exprès du titulaire de
la carte, les informations nécessaires aux interventions urgentes. Un décret en
Conseil d'Etat, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins et
de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe les
conditions d'application de cette mesure ainsi que les conditions d'accès aux
différentes informations figurant dans ce volet d'urgence. »
2. Les dispositions prévues au II de l'article L. 161-31 du code de la sécurité
sociale entreront en vigueur à compter du prochain renouvellement de la carte
mentionnée au I du même article.
VI. - Le même article est complété par un III ainsi rédigé :
« III. - L'utilisation de cette carte permet d'exprimer l'accord du titulaire
pour autoriser un médecin ayant adhéré à la convention mentionnée à l'article L.
162-5 ou exerçant dans un établissement ou un centre de santé et dûment
authentifié au moyen de la carte mentionnée au dernier alinéa de l'article L.
161-33 à prendre connaissance des informations contenues sur le relevé mis à sa
disposition en application de l'article L. 162-4-3. »
VII. - L'article L. 162-21 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé
:
« Dans ces établissements de santé, il peut être demandé à l'assuré d'attester
auprès des services administratifs de son identité, à l'occasion des soins qui
lui sont dispensés, par la production d'un titre d'identité comportant sa
photographie. »
Article 22
L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale est complété par un IV et un
V ainsi rédigés :
« IV. - Sur le premier décompte de l'année civile envoyé à l'assuré figure le
montant des dépenses engagées par celui-ci au cours de l'année civile
précédente.
« V. - Le pharmacien qui délivre à un assuré social porteur de la carte
électronique individuelle interrégimes ou à un de ses ayants droit une
spécialité pharmaceutique remboursable par les régimes de l'assurance maladie
lui communique, pour information, la charge que la spécialité représente pour
ces régimes. Un décret précise les conditions de cette obligation de
communication. »
Article 23
I. - Après l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré
un article L. 162-1-14 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-14. - L'inobservation des règles du présent code par les
professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs ou les
assurés, ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à
un remboursement ou à une prise en charge indus ainsi que le refus par les
professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les
éléments issus de chaque acte ou consultation peuvent faire l'objet d'une
pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie,
après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil de cet
organisme. Lorsque la pénalité envisagée concerne un professionnel de santé, des
représentants de la même profession participent à la commission. Lorsqu'elle
concerne un établissement de santé, des représentants au niveau régional des
organisations nationales représentatives des établissements participent à la
commission. Celle-ci apprécie la responsabilité de l'assuré, de l'employeur, du
professionnel de santé ou de l'établissement de santé dans l'inobservation des
règles du présent code. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la
gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité
sociale. Ce montant est doublé en cas de récidive. L'organisme d'assurance
maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à la
personne ou l'établissement en cause, afin qu'il puisse présenter leurs
observations écrites ou orales dans un délai d'un mois. A l'issue de ce délai,
l'organisme d'assurance maladie prononce, le cas échéant, la pénalité et la
notifie à l'intéressé ou à l'établissement en lui indiquant le délai dans lequel
il doit s'en acquitter.
« La mesure prononcée est motivée et peut être contestée devant le tribunal
administratif.
« En l'absence de paiement dans le délai prévu par la notification de la
pénalité, le directeur de l'organisme d'assurance maladie envoie une mise en
demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne
peut concerner que des pénalités notifiées dans les deux ans précédant son
envoi. Le directeur de l'organisme, lorsque la mise en demeure est restée sans
effet, peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur
devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets
d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une
majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux
dates d'exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.
« L'organisme de sécurité sociale ne peut concurremment recourir au dispositif
de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles
visant à sanctionner la même inobservation des règles du présent code par un
professionnel de santé.
« Les modalités d'application du présent article, notamment les règles
mentionnées au premier alinéa et le barème des pénalités, sont fixées par décret
en Conseil d'Etat. »
II. - La deuxième phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-12-16 du
même code est ainsi rédigée :
« Elle peut être contestée devant le tribunal administratif. »
Article 24
Après l'article L. 323-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un
article L. 323-4-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 323-4-1. - Au cours de toute interruption de travail dépassant trois
mois, le médecin conseil en liaison avec le médecin traitant peut solliciter le
médecin du travail, dans des conditions définies par décret, pour préparer et
étudier, le cas échéant, les conditions et les modalités de la reprise du
travail ou envisager les démarches de formation. L'assuré est assisté durant
cette phase par une personne de son choix. »
Article 25
Il est inséré, dans le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la
sécurité sociale, un article L. 162-1-15 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-15. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut
décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations
et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle
participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du
service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la
couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières
mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce
service :
« 1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de
l'article L. 321-1 ;
« 2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin
et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement
supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour
les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses
d'assurance maladie ;
« 3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à
la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité
comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union
régionale de caisses d'assurance maladie.
« Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord
préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise
en charge des frais de transport. »
Article 26
Le premier alinéa du IV de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est
complété par une phrase ainsi rédigée :
« La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de
la défense selon des conditions définies par décret. »
Article 27
I. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 315-1 du code de la sécurité
sociale, il est inséré un IV bis ainsi rédigé :
« IV bis. - Le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à
l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne
concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document
officiel comportant sa photographie. »
II. - L'article L. 315-2 du même code est ainsi modifié :
1° Après la première phrase du dernier alinéa, il est inséré une phrase ainsi
rédigée :
« En cas de suspension du service des indemnités mentionnées au 5° de l'article
L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. » ;
2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré est tenu de
se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La
caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en
bénéficie ne respecte pas cette obligation. »
III. - A l'article L. 315-2-1 du même code, après les mots : « dépenses
présentées au remboursement », sont insérés les mots : « ou de la fréquence des
prescriptions d'arrêt de travail ».
IV. - Au second alinéa de l'article L. 321-2 du même code, les mots : « et, sous
les sanctions prévues dans son règlement intérieur, » sont remplacés par les
mots : « et, sous les sanctions prévues par décret, ».
V. - Le même article est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur de la caisse primaire met en oeuvre le dispositif de sanctions
prévu à l'alinéa précédent. »
VI. - Après l'article L. 323-5 du même code, il est inséré un article L. 323-6
ainsi rédigé :
« Art. L. 323-6. - Le service de l'indemnité journalière est subordonné à
l'obligation pour le bénéficiaire :
« l° D'observer les prescriptions du praticien ;
« 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical
prévus à l'article L. 315-2 ;
« 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien, qui ne
peuvent excéder trois heures consécutives par jour ;
« 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.
« En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la
caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités
journalières dues.
« En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions
visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction
prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. »
Article 28
Après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un
article L. 162-4-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-4-4. - En cas de prolongation d'un arrêt de travail,
l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite
par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf
impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par
décret. »
Article 29
La section 3 du chapitre III du titre III du livre Ier du code de la sécurité
sociale est complétée par un article L. 133-4-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 133-4-1. - En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas
mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être
opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un
régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail
et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de
l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense
d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le
caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur
les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. »
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